5 способов понизить тошноту текста (бесплатные сервисы)

Содержание:

«В чужом глазу соринку видеть, в своём — бревна не замечать», — именно этой пословицей можно проиллюстрировать наше отношение к правильности написания постов в Интернете.

Многие критикуют блогеров и лидеров мнений за то, что те не умеют писать.

Но иногда нужно и себе задать вопрос — а хорошо ли я пишу?

И не много ли тошноты в моей писанине?

И я сейчас говорю не о физиологическом состоянии человека, вызванном Вашим текстом, а о частоте повторений каких-либо слов в документе.

Формула хорошего текста:

Что бы Вы ни писали, нужно стремиться к уникальности в 100%.

Именно такой показатель означает, что все формулировки в тексте Ваши, а не скопированы из какой-то другой статьи или переписаны схожими словами.

Оптимальная тошнота равна 3-6%, ведь обойтись без повторений практически невозможно.

Хотя бы потому, что не все слова имеют на 100% подходящие синонимы.

С водностью, я думаю, всё понятно.

Так как тексты — это произведения творческие, то привести водность к 0 очень сложно.

Мы пишем не математические формулы, где всё чётко, ясно и однозначно, а выражаем своё мнение, поясняем какие-то моменты или описываем сложившуюся ситуацию.

А тут уже всё субъективно и неоднозначно.

Если Вы когда-либо работали копирайтером, то наверняка знаете, что многие заказчики одним из требований ставят уникальность и реже — «заспамленность» (или так называемую тошноту текста).

Поэтому любой уважающий себя автор старается писать так, чтобы эти показатели были как можно выше, если говорить об уникальности, и как можно ниже — о «заспамленности».

Конечно, всё зависит от объёма работы и темы.

Например, если Вы пишете сказку для детей 3 лет, то тошнота текста только приветствуется.

Слова будут повторяться, а значит ребёнку будет легче понимать смысл и запоминать, о чём идёт речь.

Но если мы говорим о статьях, постах в блогах и лонгридах в социальных сетях, то формула идеального текста должна работать по максимуму.

ГЛАВА 1:

Что такое тошнота текста и как она измеряется

Формула идеального текста понятна, но что такое «тошнота текста»?

Как она измеряется и почему её необходимо снижать?

Читайте в этой главе.

Тошнота текста (или заспамленность текста) — это частота повторений одного и того же слова.

Например, если в тексте на 1 страницу формата А4 фраза «сделать онлайн-заказ» употребляется 2-3 раза, это нормально и не режет слух.

Если эта же фраза повторяется 7 раз, тошнота очень возрастает и удовольствие от чтения теряется.

Выделяют 2 показателя тошноты текста — классическая и академическая. Сейчас разберём, как они высчитываются.

• Классическая тошнота текста — это корень квадратный из числа, равного количеству повторений самого часто встречающегося слова. К примеру, если ключ встречается в тексте 25 раз, то она равна 5, при этом объём текста не играет роли.
• Академическая тошнота текста — это соотношение количества повторений слова-выражения к количеству слов в тексте. Например, если в тексте слово встречается 25 раз, а общее количество слов — 341, тошнота равна 13,64, что является средним показателем (согласно инфографике из вступления).

Определить тошнотность текста можно с помощью бесплатных онлайн-сервисов.

Самый простой и популярный — https://text.ru/. Давайте протестируем.

Проверка заспамленности текста с помощью сервиса text.ru:

1. Заходим по ссылке

И хотя здесь написано только об уникальности, заспамленность и процент воды в тексте также можно проверить.

2. Вставляем текст в окно

Я придумала коротенький рассказ на несколько предложений, специально повторяя некоторые слова.

3. Нажимаем «Проверить уникальность»

Как видите, тошнота текста составила 49%, что очень много для текста на 335 символов без пробелов.

А теперь, если Вам нужно посмотреть неуникальные фрагменты (именно то, что повышает заспамленность), то просто кликаем мышкой на слове «Заспамленность»).

А если у Вас совсем нет свежих и интересных идей, и пришлось позаимствовать что-то у других авторов, то специально для Вас наше уникальное видео «Как обмануть антиплагиат».

4. Нажимаем «Заспамленность»

На скриншоте видно, что причиной тошноты является словосочетание «Девочка Марина», которое используется буквально в каждом предложении.

5. Вносим правки и проверяем текст

Как видите, стоит изменить всего несколько слов, и не только снижается тошнота текста, но и информация воспринимается легче и не режет слух.

ГЛАВА 2:

Почему возрастает тошнота текста

На простом примере мы разобрали, как уменьшить заспамленность текста.

Но если говорить о лонгридах и статьях, которые имеют определённую тему и план, то почему в них возрастает тошнота?

Давайте разбираться.

Думаю, каждому копирайтеру знакома ситуация — пишешь-пишешь текст, продумываешь идею, стараешься как можно понятнее сформулировать свои мысли, перечитываешь и расстраиваешься, потому что вместо лаконичного и интересного лонгрида получился массив местоимений и повторений слов.

Почему так происходит?

1. Слишком большой объём текста при узкой теме

Если Вы написали три абзаца и мысли и идеи по теме закончились, то у Вас есть 2 варианта:

2. Сократить объём текста и сделать работу небольшой, но информативной.
3. Добавить «воды» (если важен объём) и таким образом добиться требуемого размера текста.

4. Перегруженность мозга.

Когда Вы работаете над тяжёлой технической или же просто новой для Вас темой, то рано или поздно мозг начнёт кипеть.

Ведь для написания хорошей статьи/очерка необходимо детально разобраться в теме: изучить работы своих коллег, почитать информацию и только потом составлять чёткий план работы.

Если непрерывно работать над текстом, то через пару часов в голову будут приходить одни и те же слова и фразы.

Генерировать что-то новое мозг просто не сможет из-за усталости.

Попробуйте поменять деятельность хотя бы на полчаса.

Зайдите в соцсети, разгрузите себя, порисуйте, приготовьте что-то — сместите фокус внимания ненадолго и затем возвращайтесь к писательству.

Перечитайте всё то, что Вы написали ранее, внесите необходимые правки и продолжайте творить.

Или же наоборот — продолжайте писать, не исправляя ошибки и не меняя смысловые конструкции, которые Вы написали до перерыва, а закончите работу и потом уже отредактируйте ошибки по всему тексту.

5. Непонимание темы, о которой Вы пишете

Когда Вы не понимаете, о чём пишете, то на хороший результат можно не надеяться.

Если работа совсем не идёт, попробуйте детальнее разобраться в теме.

Почитайте статьи других авторов, посмотрите видео на Ютубе, которые ответят на многие Ваши вопросы, изучите то, о чём пишете.

Например, если Вам необходимо написать статью о выращивании орхидей на 10 тысяч символов, а Ваши знания ограничиваются тем, что эти цветы нужно поливать раз в неделю горячей водой, то без изучения книг по ботанике или блогов на эту тему Вы вряд ли сможете написать что-то интересное и полезное читателю.

6. Излишняя эмоциональность

Эта причина чаще всего встречается в соцсетях, когда лидеры мнений комментируют политическую ситуацию в стране или какую-либо общественно важную ситуацию.

Эмоции настолько захлёстывают, что текст превращается в изобилие эмоциональных слов (в лучшем случае это позитивно окрашенные выражения вроде «Супер!!!», «Бомба!», «Класс!!», «Я в восторге!!!!», а в худшем и чаще встречающемся — нецензурная лексика).

7. Попытка втиснуть все ключевые слова в короткий текст

Если Вы копирайтер и пишете тексты по техзаданию, то, вероятно, Вам дают список ключевых слов, которые нужно обязательно включить в текст (ключевые слова — это поисковые запросы, которые люди чаще всего вводят, когда что-то ищут в Интернете; использование их в тексте повышает позиции страницы в поисковой выдаче).

А если Вы хотите подобрать ключевые слова по своей теме, то рекомендуем воспользоваться нашей бесплатной утилитой для быстрого сбора ключевых слов.

Например, если заказчик попросил написать очерк на 15 тысяч символов, использовав при этом 30 ключевых слов, то в общей массе текста это не будет слишком много и как таковых частых повторов тоже можно избежать.

Но если мы говорим о работе в 3 тысячи символов с этими же 30 словами, то не допустить повторений будет крайне сложно.

Уменьшение заспамленности текста — дело непростое, но, потратив час-два, можно изменить текст до неузнаваемости и по максимуму снизить его тошноту.

ГЛАВА 3:

Как понизить тошноту текста

Что делать, если текст уже написан, работа выполнена, но получившийся результат совсем не устраивает Вас как автора?

Поговорим об этом в данной главе.

Вы написали текст, но это массив одних и тех же слов?

Или, что ещё хуже, заказчик предъявил претензии, что работа выполнена некачественно, ведь показатель воды намного выше, чем того хотелось бы?

Не отчаивайтесь! Все ошибки можно исправить и довести тошноту до оптимального показателя.

Вот 5 проверенных способов, которые помогут снизить тошноту текста:

1. Работа с семантическим ядром

Что такое семантическое ядро? В онлайн-словарях это словосочетание описывается ещё более сложными конструкциями, поэтому объясню своими словами.

Семантическое ядро — это те слова и выражения, которые наиболее точно доносят основной смысл текста/очерка/повествования.

Например, если Вы пишете о SEO-продвижении, то семантическим ядром Вашего текста будут выражения «продвижение в поисковой выдаче», «продвижение по поисковым словам» и т.д.

Теперь переходим непосредственно к тому, как же нам поможет семантическое ядро при понижении тошноты текста.

Для определения семантического ядра нам нужно зайти на сайт Адвего (https://advego.com/text/seo/) и ввести свой текст в окно:

Нажимаем «Проверить»:

Как видите, процент тошноты средний (если ориентироваться на формулу идеального текста из введения).

Но если учесть, что у нас всего 400 символов, это много.

В семантическом ядре проверяемого текста на первом месте слово «карьера».

Его и нужно заменять синонимами, пока тошнота не снизится. Пробуем:

Заменив слово «карьера», снова проверяю:

Как видите, и классическая, и академическая тошнота снизились почти в 2 раза. Этот способ работает.

2. Сокращение стоп-слов

Что такое стоп-слова? Те, которые не несут никакой смысловой нагрузки (поэтому они ещё называются «шумовыми» — создают ненужный шум) и не воспринимаются поисковыми системами при ранжировании в поисковой выдаче.

То есть стоп-слова не могут быть ключевыми, потому что они не помогают сайту продвинуться в выдаче поисковиков.

Давайте разберём на нашем примере с очерком о карьере, какие здесь есть стоп-слова:

Как видите, это предлоги, местоимения и инфинитивы глаголов.

Теперь постараемся их заменить (так как текст у нас совсем маленький, достаточно изменить хотя бы часть стоп-слов и тошнота снизится).

Сейчас тошнота текста равна 1.41 (классическая) и 8.3% (академическая), количество стоп-слов — 27.

Вот какой текст получился у меня после работы со стоп-словами:

Смотрим на анализ текста:

Хотя классическая тошнота осталась прежней, академическая уменьшилась почти на 2%, а для текста такого объема это хороший результат.

И, соответственно, количество стоп-слов уменьшилось на 7 и добавилось одно значимое слово (которое важно для донесения смысла).

На применение этих двух способов я потратила от силы 5 минут.

Конечно, при большем объёме текста работа со стоп-словами и семантическим ядром будет занимать больше времени, но достичь уменьшения процента заспамленности всё равно не так трудно.

3. Работа с синонимами

Если говорить об академической тошноте, то она высчитывается из соотношения частоты определённого слова-фразы к общему количеству слов.

А значит, и понизить её можно, заменяя часто употребляемые слова близкими по значению.

Как видно из наших примеров выше, понизить академическую тошноту можно работой с семантическим ядром и стоп-словами.

Но если у Вас большой текст и первые два способа сработали не так хорошо, как хотелось бы, то переходим к тяжёлой артиллерии, а именно: выделяем часто встречающиеся слова и подбираем к ним синонимы.

Быстро и просто это можно сделать на сайте «КАРТАСЛОВ.РУ» (https://kartaslov.ru/):

4. Увеличьте объём текста

Как вы знаете, при расчёте академической тошноты учитывается общее количество слов.

И если показатели Вашего текста оставляют желать лучшего, то не бойтесь дописать лишний абзац.

Заказчик только оценит Вашу щедрость и поймёт, что Вы не просто гонитесь за деньгами и работаете без энтузиазма (дописал до 5 тысяч знаков, как было оговорено, и текст остался без завершения), а готовы выполнять свою работу на 100% и даже чуть больше.

И, в свою очередь, Вам это тоже облегчит жизнь.

Не нужно будет тратить часы своей жизни на подбор различных синонимов к одному и тому же слову.

Но в этом пункте есть одна оговорка — дописывать текст можно и нужно только в том случае, если Вам есть что сказать.

Не нужно лить воду, дабы разбавить свою тошноту — так Вы сделаете только хуже.

И даже если снизится заспамленность, то обязательно подскочит водность текста и смысл «размоется».

От себя добавлю — если не знаете, о чём писать, опишите кейсы из своей практики (или из практики компании, для которой Вы пишете).

Это всегда интересно и понятно.

Читатель наглядно видит, с какими трудностями Вы столкнулись не на бумаге, а в жизни и, возможно, найдёт в Вашем опыте что-то для себя.

5. Пишите вдумчиво с первого раза

Старайтесь приступать к работе, только когда Вы продумали всё до наименьших нюансов: о чём писать, на чём делать акцент, какие примеры из жизни подобрать.

Изначально пропишите для себя цель Вашей работы (и я говорю не о получении похвалы или вознаграждении).

Задайте себе вопрос: чем может быть полезен мой текст? Что я хочу дать читателю?.

Например, этот текст я пишу для того, чтобы помочь многим копирайтерам не тратить время на снижение тошноты текста, а использовать его для генерирования крутых идей.

Когда Вы всё продумали и приступили к написанию, старайтесь сразу избегать повторений.

К примеру, если в первом предложении Вы использовали слово «друг», то во втором замените его на «товарищ» или «приятель».

И даже если тошнота текста в итоге получится чуть больше, чем Вы рассчитывали, то менять придётся отдельные кусочки текста, а не повторения с первого предложения.

Выводы

Высокая тошнота текста делает его непривлекательным для читателя и трудным для понимания, поэтому нужно стараться снижать заспамленность к минимуму.

Если тошнота текста слишком высока, попробуйте дать себе отдых от работы и вернитесь к редактированию текста со свежей головой — другой взгляд на вещи ещё никому не мешал.

Помните, что не нужно гнаться за чётким количеством слов, и не бойтесь «переработок».

Гораздо лучше написать более объёмный текст с глубоким смыслом, чем посимвольно исполненный заказ, не имеющий никакой смысловой нагрузки и пользы для читателя.

Как понизить тошноту текста? | Агентство копирайтинга – АПТекст

Работа с текстами обязывает копирайтера знать, где нужно прибавить образности с метафорами и продающими лид-магнитами, а где — уменьшить водность и количество речевых штампов. Он обязан балансировать между симфонией копирайтинга и требованиями поисковой системы. Один из критериев, который важно контролировать, — это тошнотность или заспамленность текста. 

 

Определяем тошнотность текста

Тошнота текста показывает, как часто используется в документе конкретное слово. Это понятие существует в двух видах: классическая и академическая. Допустим, если фраза «заказать билет» повторяется 2-3 раза на небольшой текст – это нормально, но использование её в каждом предложении вмиг увеличит тошнотность статьи. Как следствие — снизится органичность текстового материала, вовлечённость пользователей, эффективность статьи в блоге или на сайте. 

Есть несколько способов выяснить уровень тошнотности текста. Это можно сделать интуитивно или при помощи специальных сервисов. Самый удобный из современных онлайн ресурсов — Адвего.  Достаточно импортировать текст в специальное поле и запустить проверку. 

После проверки статьи с помощью сервиса Advego и ему подобных может выясниться, что её тошнотность не соответствует требуемому показателю. В таком случае не нужно переписывать текст полностью. В кругу опытных копирайтеров есть несколько простых способов, которые помогут уменьшить показатель тошноты.

 

Уменьшаем показатель классической тошноты

Итак, классическая тошнота показывает слово, которое чаще всего повторяется в статье. Это коэффициент, который измеряется в цифрах. Если показатель заспамленности слишком высокий, у вас есть 2 простых способа улучшить текст. 

Способ 1. Если вы проверяете тошнотность с помощью сервиса Адвего, обратите внимание на блок «Семантическое ядро». Заменяйте первое слово в нём до тех пор, пока тошнота не достигнет требуемого показателя. Вместе со снижением количества употреблений этого слова, будет уменьшаться и тошнота текста.   

Часто употребляемое слово может быть представлено в разных падежах, числе, роде, времени, наклонении и т.д. Программа различает все формы слов и покажет вам лексические единицы, которые желательно заменить или вовсе убрать.

Способ 2. Сократите до минимума стоп-слова. Так вы не только понизите тошнотность текста, но и сделаете его более информативным, читабельным. Например, если в вашей статье часто встречаются слова «а», «и», «но», «они», «однако», «тем не менее», попробуйте уменьшить их количество без вреда смыслу. Вы заметите, как показатель тошнотности снизиться без особых усилий.

Этот вариант наиболее быстрый, качественный и рациональный для снижения уровня заспамленности документа. Ообенно если вам важно сохранить ключевые слова из ТЗ, полученного от заказчика.

 

Как снизить показатель академической тошноты

Академическая тошнота имеет свои особенности. В процентном количестве она показывает частоту конкретного слова в тексте. И понизить её можно следующими способами.

Способ 1. Замените часто повторяемые слова близкими по значению. Например, если в вашем тексте чаще всего используется слово «украшение», замените его синонимами «изделие», «аксессуар», «модель». Следите за тем, чтобы синонимические слова и конструкции вписывались в контекст. Например, слово «коса» – это синоним выражений «волосы», «локоны». Но в текстах на аграрную тематику коса не имеет ничего общего с женской причёской. Перефразирование предложений также помогает избавиться от повторов одной и той же лексической единицы.

Если тяжело подобрать синонимы, можно просто описать значение слова. Подобные действия выполняют переводчики, когда им нужно передать значение слова, которое не встречается в русском языке. Другой вариант – использовать онлайн-сервис по подбору синонимов и словесных ассоциаций. Они помогут вам разбавить текст другими словами, тем самым разнообразив контент новыми фразами. 

Уменьшая тошнотность текста, учитывайте ключевые слова. Иногда нежелательно сокращать употребление определённых лексических единиц, потому что статья не будет выполнять поставленные перед ней SEO-цели. Или заранее откорректируйте техническое задание на тексты, чтобы автор смог написать текст, не нарушая основополагающие требования к копирайтингу.

Способ 2. Увеличьте объём статьи.  Показатель академической тошноты зависит от длины текста, поскольку измеряется в процентом отношении конкретной фразы к всему контенту. Документ объёмом 1000-1500 символов не получится довести до оптимального показателя тошнотности, не нарушая ТЗ.

Не употребляйте слишком часто одно и то же слово в статье, будь оно ключевое или «рядовое». Это усложнит её прочтение, а значит количество просмотров будет низким.

 

Как изначально не допустить высокой плотности ключей

Доведение статьи до нужных показателей отнимает время, ведь нужно подобрать синонимы, подумать, как перефразировать предложения и несколько раз проверить тошнотность с помощью специальных сервисов. Затем потребуются повторные проверки на онлайн-сервисах, редакторские правки, вычитки. В итоге работа над текстом занимает в 2 раза больше времени, чем предполагал автор.

Чтобы в дальнейшем не пришлось проводить «работу над ошибками», подбирайте качественные источники информации, предварительно обдумывайте структуру и содержание материала. Так вы поймёте, где лучше употребить подобранные ключевые слова. На самом деле ощущение баланса ключевых слов приходит с опытом: профессиональный автор интуитивно может определить, где стоит использовать ключевое слово, а где нужно заменить его альтернативным словосочетанием. 

Если копирайтер тщательно планирует текст, то скорее всего тошнотность будет в пределах нормы. Старайтесь сразу заменять ключи синонимами или указательными местоимениями. Ведь с доступом к онлайн-словарям нет проблем. Если заказчик ставит требование использовать основное ключевое слово, например, 9-12 раз, в первую очередь внедряйте его в подзаголовки Н1 и Н2, и только потом в текст.

Даже если заказчик предоставил длинный перечень ключевых фраз, старайтесь, чтобы текст содержал полезную информацию. Тогда эти словосочетания будет не так сложно вписать. Чем больше интересного материала вы соберёте, тем легче вам будет вписать ключевые слова. Почему? Потому что у вас будет выбор. Когда автор ориентируется в теме, у него не возникает проблем с написанием классического SEO-текста.

---

Что такое классическая и академическая тошнота текста. Зачем их считать и как снизить

Тошнота текста — это не когда копирайтер весь зеленый сидит над вашим заказом. Это реальный показатель, который используется для оценки качества текста. Сегодня расскажу, что такое классическая и академическая тошнота документа, как их определить и надо ли биться за их снижение.

Что такое тошнота текста

Тошнота — это частота употребления слов в тексте, процент или количество повторов. Обычно ее используют как показатель того, насколько текст насыщен ключевыми словами и легко ли он читается.

Зачем следить за тошнотой текста

Главный тренд поисковых алгоритмов — давать людям полезный контент. Когда-то эти алгоритмы были не такими умными, и можно было выводить свои сайты в топ благодаря куче ключевых слов в тексте. Поисковик видел, что в статье много ключей, и показывал ее на первой странице выдачи, а качественное наполнение и польза контента были не так важны.

Сейчас алгоритмы поумнели. Если вы специально наполните страницу большим количеством ключей, то поисковик сочтет это за спам. Страница не попадет в выдачу, зато попадет под санкции — ее одну или весь сайт занизят или исключат из поиска.

Тошнота — один из показателей, которые помогут следить за количеством ключей. С помощью автоматизированных сервисов можно быстро и бесплатно посчитать классическую и академическую тошноту и сравнить их с общепринятыми нормами. Именно общепринятыми — не существует конкретного значения, которое бы давали сами поисковики.

Дальше в статье я расскажу, какие нормы считаются общепринятыми, и дам список сервисов для проверки.

Виды тошнотности текста

Различают два вида тошноты — классическую и академическую. Давайте посмотрим, как они считаются, чем они отличаются и какую тошноту лучше использовать для анализа ваших текстов.

Классическая тошнота

Классическая тошнота текста — квадратный корень из числа повторений самого частого слова. То есть: если в тексте слово «тошнота» употребляется девять раз, то показатель классической тошноты будет равен трем.

И тут возникает проблема: формула не учитывает объем текста. Согласитесь, странно требовать один показатель классической тошноты для описания товара на 50 слов и для лонгрида на 5000 слов.

Как я уже упоминала, точных значений здесь нет. Вот что пишет биржа копирайтинга «Адвего»: «Максимально допустимое значение классической тошноты зависит от объема текста — для 20 000 знаков тошнота, равная 5, будет нормальной, а для 1000 знаков — слишком высокой».

Академическая тошнота

Академическая тошнота считается как соотношение ключевых слов к общему количеству слов, при этом учитываются разные морфологические нормы ключа. Например «тошнота, тошноты, тошноту» будет считаться одним и тем же ключом.

Та же биржа «Адвего» считает показатель в 5–15% нормальным для академической тошноты. Остальные источники указывают цифры в пределах этого разброса.

Как определить идеальный уровень тошнотности текстов

Так как точных цифр вам никто не даст, придется идти опытным путем — с помощью анализа конкурентов.

Забейте в поиск фразу, по которой продвигаетесь. Вам предстоит исследовать первую страницу выдачи по этой фразе: проверить тексты конкурентов и определить средний уровень классической и академической тошноты. Затем сравните ваши тексты с этим уровнем — если все хорошо, то вам нужно обратить внимание на другие методы SEO продвижения.

Не тратьте слишком много времени на проверку тошноты. Лучше потратьте его на качественный контент для сайта — полезный, актуальный и решающий проблему пользователей, с хорошим текстом, иллюстрациями, видео.

Проверка текста на тошноту: подборка сервисов

Собрала шесть сервисов, которые помогут проверить текст на тошноту. Всеми можно пользоваться бесплатно, но у некоторых есть лимит на количество проверок.

Advego

Сервис проверки текста от биржи «Адвего»

Инструмент для SEO проверки текста от биржи копирайтинга «Адвего». Можно пользоваться без регистрации, проверять текст до 100 тысяч символов, количество проверок не ограничено. Показатели классической и академической тошноты находятся в конце первой таблицы с результатами проверки. Кроме этого, показывает семантическое ядро текста, количество повторяемых слов и стоп-слова.

• Без регистрации.
• До 100 000 знаков.
• Число проверок не ограничено.

Miratext

Сервис проверки текста от биржи Miratext

Еще один инструмент для определения тошнотности текста — от биржи копирайтинга Miratext. Показывает классическую тошноту текста, количество и плотность повторяющихся слов. Также анализирует текст по закону Ципфа, то есть проверяет насколько естественно распределены все слова в тексте.

• Без регистрации.
• До 100 тысяч знаков.
• Проверки не ограничены.
• Можно проанализировать сразу несколько текстов или «скормить» сервису ссылки на страницы.

Be1

Сервис проверки текста от компании Be1

Сервис анализа сайтов Be1 разработал бесплатный инструмент для проверки классической и академической тошноты. Результаты выдаются по каждому повторяющемуся слову, но не по тексту целиком.

• Без регистрации.
• До 100 000 знаков.
• Проверки не ограничены.
• Можно залить в сервис текст, дать файл или ссылку на страницу.

PR-CY

Сервис проверки текста от компании PR-CY

Этот сервис проверяет контент на страницах сайта: вы даете ему ссылку на страницу и список ключевых слов, которые хотите проверить. После проверки получаете анализ контента: длину заголовка и описания, список всех заголовков и повторяющихся слов, а также вес указанных вами ключевиков в контенте страницы. Показатель академической тошноты находится в блоке «Технические параметры», здесь также скорость загрузки, количество исходящих и внутренних ссылок, наличие разметок Schema и OpenGraph.

• Без регистрации доступно 5 проверок в сутки.
• Для проверки нужна ссылка на страницу и список ключевых слов.

Istio

Сервис проверки текста Istio

С помощью сервиса Istio можно проверить классическую тошнотность текста и академическую тошнотность каждого повторяющегося слова. Результаты представлены в виде двух таблиц: в левой — все основные результаты, включая классическую тошноту, в правой — статистика по всем повторяющимся словам, включая академическую тошноту по слову (последний столбец).

• Без регистрации.
• Количество проверок не ограничено.
• Объем текста для проверки не ограничен.
• Для проверки можно ввести текст или ссылку на страницу.

Как уменьшить классическую тошноту

Здесь у вас только один вариант — убрать часть повторов самого «тошнотного» слова или фразы. Можно заменять их синонимами или просто перефразировать. Будьте осторожны, если решите переписывать текст — на первый план может вылезти уже другое слово, и придется начинать все сначала.

Откройте для себя чат-бота

Выстраивайте автоворонки продаж и отвечайте на вопросы пользователей с помощью чат-бота в Facebook, VK и Telegram.

Создать чат-бота

Как снизить академическую тошноту

Здесь есть два способа разбавить повторы.

Убрать повторяющиеся слова

Первый способ снизить академическую тошноту — сократить количество повторов. Составьте список самых частых слов с помощью любого сервиса проверки из подборки выше, и начинайте заменять или убирать повторы с начала.

Увеличить объем текста

Если убрать повторы не получается, увеличьте объем текста. Следите за тем, чтобы при этом не использовать самые тошнотные слова. И помните, что текст должен быть полезным — не раздувайте его искусственно, поищите действительно полезную информацию.

Тошнотность текста: что стоит запомнить

Тошнота — это показатель повторов в тексте. Он говорит либо о бедном словарном запасе, либо об избытке ключевых слов. И то, и другое плохо повлияет на ранжировании в поисковой выдаче.

Различают два вида тошнотности текста:

• Классическая — квадратный корень из количества повторов самого частого слова.
• Академическая — соотношение повторов слова к общему количеству слов в тексте.

Чтобы снизить тошнотность, убирайте повторы, заменяйте их синонимами или увеличивайте объем документа. Но не увлекайтесь — главное, чтобы в итоге материал был полезным и интересным.

Если не уверены в качестве текстов, проверяйте их на специальных сервисах. А еще лучше — следите, какой охват и отклик они собирают у пользователей, как решают ваши цели. Это самый надежный показатель качества.

SendPulse поможет вам быстро и удобно доставить контент любимым клиентам — регистрируйтесь и делайте рассылки по email, push, SMS, Viber или через чат-боты ВКонтакте, Facebook и Telegram.

[Всего: 15   Средний:  4.5/5]

Тошнота текста академическая и классическая

SEO копирайтинг

31.03.2021

7 комментариев

С тех пор как поисковые алгоритмы модернизировались — продвигать сайты стали иначе. Но про SEO тексты не забывают, учитывают академическую и классическую тошноту страницы.

Тошнота текста – показатель, дающий представление о том, сколько раз в текст автор вставил одно слово, неважно в каком падеже. Тошнота важна для продвижения SEO-статей и для привлечения органического трафика.

Считаются все склонения слова по падежам. В каждой статье нужно следить за повторениями, это не особая прихоть оптимизаторов, а необходимость для внутренней оптимизации страницы.

Как появилась тошнота текста?

Для понимания термин «тошнота» ввели, чтобы представлять в цифровом выражении сколько раз допускается использовать ключевой запрос в статье. Если их будет много, этот документ будет не сильно ценным и направлен на привлечение поисковика. Читать его невозможно, нужно грамотно проводить внутреннюю оптимизацию.

Тошнота текста стала важна, когда поисковики стали оценивать качество на страницах и формальные признаки документов перешли на второй план. Вполне понятно, что тексты, созданные не для людей (машинные) с помощью программ по размножению, не будут проходить ни по уникальности, ни по другим параметрам.

В этот период в SEO стали вводиться ограничения, позволяющие отслеживать уровень академической и классической тошноты. Параллельно стали вводить переспам слов в тексте.

Для академической рекомендуемый показатель — 7-8% по Адвего (это по всему документу).

Для классической — 3%, когда в тексте объемом от 5 000-10 000 символов повторений слова будет не более 9-11 раз. Чем длиннее статья — тем больше повторений, за этим необходимо следить.

Виды тошноты статьи

Всего выделяют 2 вида тошноты текста и каждый выполняет свою роль, поэтому учитывают два показателя. Хотя, если автору специально в ТЗ не указывать на них, то этот показатель останется без внимания. Разбираемся, что такое академическая тошнота и чем она отличается от классической. И влияют ли такие показатели на ритм текста, насколько это ухудшает или улучшает подачу информации?

Академическая тошнота

Для нее вывели формулу, которая в результате показывает в процентах, сколько раз использовалось слово относительно других слов в статье.

Академическая тошнота подразумевает процентное выражение отношения ключевых фраз ко всем словам в статье. Частота употребления слова на конкретной странице.

Формула выглядит вот так:
16 раз слово — X %
599 слов в статье — 100 %
X= 16*100/ 599 = 2,86% — именно такие цифры будут в сервисах.

Классическая тошнота

Классическую тошноту документа показывает сервис Адвего. Она определяется по формуле: это значение корня квадратного из количества повторений слова.

Если слово повторялось только 10 раз, то корень извлекается из 10. Чтобы наглядней было, извлечем корень из 16 повторений, будет 4. Такое количество считается нормальным, если текст величиной не менее 7000 сим без пробелов.

На малый объем документа повышенная тошнота текста считается губительной, искусственным добавлением слов, что строго карается и возможен фильтр на сайт.

Ранее добавляли в документ максимальное количество ключей, которые увеличивали тошноту, а теперь за это страница наказывается Баден-Баден.

Ошибки в работе с тошнотой текста

Большая тошнота

Одна из крайностей, которая пользовалась успехом и давала результат. Добавив максимальное число повторений ключевых фраз, можно попасть в ТОП по высокочастотному запросу. Теперь приветствуется LSI-копирайтинг  с их смежными словами, которые подходят к запросу и необходимы.

Недостаточная тошнота

Когда статья нерелеватная по смыслу, ключевые слова вставлены в текст для галочки, то поисковый робот может не принять ее всерьез, не показывать в выдаче по главному запросу. Потому отсутствие оптимизации статьи или недостаточное количество необходимых слов по теме могут привести в тому, что робот не покажет вашу статью.

Текст не будет ответом на запрос и статья может уйти далеко вниз, куда посетители вряд ли доходят.

Как снизить тошноту текста?

Уменьшать классическую и академическую тошноту нужно разными способами.

Для уменьшения академической тошноты подойдут такие способы:

• Расширяем статью и увеличиваем количество текста. Даже при ограниченных объемах, но с четким следованием всех параметров, этот способ работает. Если на 1000 знаков требуют вписать около 7-10 ключевых фраз с повторяющимися словами, то увеличивать надо и говорить об этом заранее.
• Удаляем высокочастные фразы. Желательно использовать синонимы и снижать водность с помощью уменьшения стоп-слов. Программа синонимайзер поможет в этом.

Классическую тошноту уменьшают так:

• Делаем анализ семантики статьи. Выделяем самое популярное слово, которое повторяется и удаляем его. Если использовать сервис проверки тошноты, то он покажет сколько слов находится на втором и третьем месте по популярности.
• Вычеркните все стоп-слова. Когда часто используют союзы, особенно если их можно опустить. Неуместно добавлены вводные конструкции: «однако», «например», «конечно». Говорим не о разом использовании, а о постоянном повторении этих слов.

Где проанализировать статью?

Можно применить способ визуального анализа документа и прочитать статью, если какие-то слова будут попадаться слишком часто — это необходимо убрать. У этого метода анализа есть недостаток: после 3 или 4 статьи глаза начинают привыкать к тематикам, пропускать какие-то выражения, потому что все смешивается.

Второй способ популярный и действенный, отнимает мало времени — воспользоваться онлайн сервисами для проверки тошноты текста.

Онлайн-сервис Адвего

Увидим в результате анализа что такое тошнота текста и какая она бывает. Сервис помогает смотреть на количество фраз в документе, а не только по одному слову. Если ключ состоит из 3 слов, его использовать n-е количество раз в статье, то Адвего покажет частоту фразы полностью.
Чтобы это посмотреть нужно опустить курсор ниже.

Смотрим теперь цифры по каждой фразе:

Показатели в норме, потому что не превышают 3%, цифра 2,46 еще допускается.

Сервис istio.com

Сервис показывает общую тошноту текста и количество используемых фраз. Общая может повышаться благодаря неразумному использованию предлогов «и» и «в». Если она превышает 7 баллов, то такие статьи вряд ли станут популярными и займут сразу ТОП.   Хотя, может быть всякое.

Сервис SEO-прорыв

Предлагается несколько вариантов SEO анализа сайта: разовый анализ, пакет из 10 проверок и ручной премиум аккаунт.
Сервис помогает с переспамом, позволяет увидеть, с каких страниц сайта трафик ушел, где статья поднялась вверх.
В результате анализа дается таблица показателей, где можно увидеть значения.

Программа TextusPro

Ее надо скачивать на компьютер и в окно вносить текст, потом она самостоятельно посчитает тошноту текста и покажет количество повторений. Программу создали под руководством копирайтера — Дениса Каплунова.

Удобно, что в программе можно отслеживать статистику текста и статистику фраз и слов в документе.

Как убрать тошноту текста?

Не все копирайтеры пишут идеальные тексты. У некоторых материал появляется после нескольких корректировок.

Проверяем текст в Адвего. Находим слова, которые часто употребляются, выписываем их частотность, начинаем корректировать. Заменяем ключевые слова на синонимы, а где-то вовсе их удаляем.

Понадобится больше времени на написание материала, но результат оправдает. Редактируя предложения, желательно не только уменьшать тошноту, но и переспам (фразы повторяются в предложениях), безжалостно вычеркивать стоп-слова, смотреть на тавтологию.

Тошнота определяет количество ключевых фраз в статье и их повторений в разных падежах. По слову показывает, сколько раз оно использовано. Если вам понравилась статья на Редачим, то ставьте «нравится» и ждем вашего мнения в виде комментариев.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Интересное:

кто хочет в группу единомышленников присоединяйтесь к нам

Присоединиться

классическая и академическая, что такое, как проверить и уменьшить

Тошнота (заспамленность) – это частота употребления одного и того же слова/фразы относительно объема всего текста. Высчитывается данный параметр процентами. К примеру, если слово «вебмастер» употребляется в тексте объемом 4 000 символов 40 раз, то переспам будет составлять 10%.

Тошнота бывает двух видов — академическая и классическая:

Академическая тошнота – это соотношение часто встречаемых в документе слов к общему объему символов в ней. Ее используют в основном для того, чтобы рассчитать плотность ключевых слов, влияющую на ранжирование документа в выдаче поисковой системы. Если допустить переспам ключевиков, поисковик может расценить статью переоптимизированной, и это приведет к снижению позиций страницы или ресурса в целом. Пример, размер текста 1000, слово встречается 10 раз, значит академическая тошнота равна 1%.

Классическая тошнота – это корень квадратный, вычисляемый из общего количества наиболее часто употребляемого в тексте слова. То есть, параметр рассчитывается по слову, встречающемуся в контенте чаще других. При расчете этого вида тошноты объем текста не важен. Например, если слово встречается в тексте 36 раз, то классическая тошнота будет равна 6. Показатель классической тошноты, не может быть меньше 2,64, даже если слово употребляется в тексте меньше 7 раз, то корень всего равно извлекается из 7.

Какая норма тошноты?

Нет однозначного ответа касательно того, в каких пределах должна быть тошнотность, чтобы избежать попадания ресурса под фильтры поисковых систем. Раньше приблизительная норма высчитывалась на основе конкурентов. Оптимизаторы просматривали статьи на авторитетных сайтах, и следовали нормам тошнотности на этих сайтах.

Современные сервисы проверки заспамленности текстов все же выставляют определенные границы для академической и классической тошноты по слову, которые приемлемы для поисковиков и пользователей:

• Академическая. По Advego: до 9%. Miratext: не более 7%.
• Классическая. От 2,7% до 7%.

Нужно ли следовать норме тошноты?

Слишком заморачиваться над проблемой не стоит. Самый оптимальный вариант – тошнота до 10%. Но даже если заспамленность чуть выше, учитывайте тему контента. Если это статья на техническую тематику, то в ней наверняка содержится изобилие слов, которые не заменить синонимами.

Бывает, что «слов из песни не выкинуть», и контент получается привлекательным даже при высокой тошноте – если читая текст, нет явного переспама, не нужно портить качество текста, чтобы уменьшить параметр.

Если общая тошнота превышает 12-15% или 6% по слову, лучше пересмотреть статью и заменить часто употребляемые слова, если это возможно. Однако поисковые роботы стали подстраиваться под тематику контента и анализировать еще кучу других параметров. Поэтому многие статьи, где данный параметр завышен, все равно ранжируются довольно хорошо и нередко занимают ТОПовые места в результатах поисковой выдачи.

Главное! Чтобы статья была читабельная. При этом не делайте сознательный переспам, когда уже к середине текста у вас вписано 6 ключевых фраз с точным вхождением.

Как уменьшить академическую тошноту?

Допустим, при проверке текста у вас получился высокий уровень академической тошноты. Это не проблема, ведь есть несколько эффективных способов, как свести ее к допустимым цифрам:

1. Замените или удалите высокочастотные слова и фразы. В этом вам помогут специальные онлайн-сервисы по подбору синонимов: например Синонимайзер. Менем на синонимы, часто употребляемое слово. Важно, чтобы из-за синонимов не терялся смысл текста и его читабельность. Когда в тексте переизбыток стоп-слов («еще», «бы», «же» и т.д.), следует убрать их везде, где это возможно, перефразировав предложение. Удалив стоп-слова, вы уменьшите и водность текста.
2. Увеличьте объем текста. Если вы удалили или заменили некоторые часто употребляемые слова и фразы, но заспамленность все еще за пределами нормы, можно увеличить количество символов в статье, добавив незатронутые темы или интересные факты. Но данный метод актуален не всегда. Если вам нужно написать аннотацию к фильму или описание товара не более чем на 1 000 символов, растянуть текст даже до 2 000 будет проблематично. Здесь нужно смотреть, сколько ключей попросил вписать заказчик. Если не больше 5, то ТЗ выполнимое. В ином случае снизить заспамленность не получится.

И помните главное – тошнота никогда не бывает с показателем в 0%.

Как понизить классическую тошноту?

Мало кто из заказчиков требует от копирайтеров писать тексты с допустимой нормой классической тошноты. Но знать, как ее снизить, будет полезно. Принцип тот же, что и с академической тошнотой:

1. Уменьшите количество повторяющихся слов. Проанализируйте таблицу семантического ядра. Слово, расположенное выше остальных, необходимо сократить до нормы.
2. Сократите стоп-слова. «Но», «бы, «например» и прочие конструкции и союзы, не несущие смысловой нагрузки, существенно увеличивают заспамленность.

На заметку. Увеличение объема текста здесь не поможет, так как с его увеличением повышается и классическая тошнота. Когда вы хотите в очередной раз написать слово, употребляемое ранее уже не один раз, остановитесь и подумайте, чем его можно заменить или как перестроить предложение, чтобы его вообще не использовать. Думайте о результатах проверки заранее, иначе потом придется подолгу «подгонять» статью.

Как повысить тошноту?

Переспам является не единственной проблемой, негативно влияющей на рейтинг страниц в поисковиках. Низкая тошнота обладает тем же эффектом. Если в статье слишком мало тематических слов, то робот может посчитать ее нерелевантной запросу. И такая статья, может хуже ранжироваться.

Повысить тошноту куда легче, нежели ее уменьшить. Просто распределите равномерно по тексту больше вхождений ключевого слова.

Как рассчитать тошноту

Для измерения тошноты существуют простые формулы, которые мы изучали еще в школе.

Академическая тошнота высчитывается так. Если слово «seo» упоминается 5 раз в тексте на 6 000 символов, то показатель будет равен 5*100/6000 = 8%.

Классическая тошнота, как мы знаем, вычисляется через корень квадратный от количества слова, которого в статье больше остальных. Если слово «продвижение» упоминается в тексте 36 раз, то корень из 36 равен 6, переводим в проценты и получаем 6%. Здесь размер текста не важен и он не учитывается в подсчетах.

Сервисы проверки тошноты и заспамленности

Рассмотрим тошноту статей на примере разных сервисов, которыми сегодня пользуются многие копирайтеры и оптимизаторы.

Advego

Самый популярный сервис для проверки семантического ядра. Многие заказчики требуют проверять статьи именно здесь. Анализ можно проводить онлайн, без установки программы. Результаты вы получаете уже через пару секунд.

Чтобы узнать заспамленность в Advego, зайдите в Семантический анализ текста. Вставьте текст и кликните Проверить.

В таблице Статистика текста показана Академическая тошнота, классическая.

Ниже указано количество стоп-слов. Если их частота превышает допустимые нормы, убираем лишнее.

Text.ru

Text.ru — еще один популярный среди заказчиков и исполнителей сервис. Обычно, если общий переспам не превышает 50%, это считается нормальным. Однако есть строгие заказчики, требующие не больше 40%.

Для проверки статьи нажмите на вкладку SEO анализ, вставьте текст в соответствующее поле и кликните Проверить SEO-данные.

Заспамленность (указать). Светло-фиолетовым цветом выделены низкочастотные слова, а темно-фиолетовым – с высокой частотностью. Недостаток сервиса в том, что он долго анализирует статью, сравнительно с тем же Адвего.

PR-CY

В PR-CY анализ статьи основывается на законе Ципфа. Это значит, что позиция слова пропорциональна его расположению в тексте. Так, слово «вебмастер» будет занимать 3 место, если в статье оно употребляется в три раза реже.

Для проверки документа, найдите на главной странице вкладку Инструменты. Перейдя по ней, кликните на Анализ Ципфа.

Можно проанализировать не только статью, но и главную страницу ресурса. В поле можно вставлять текст объемом от 100 до 15 000 символов.

В результате вы получите тошноту, стоп-слова, простые вхождения, вхождения по Ципфе и естественность текста. Еще есть рекомендации – очень полезная штука. Красные квадратики указывают на то, чтобы уменьшить количество определенного слова, а зеленые – увеличить.

Miratext

Многие даже и не знали, что у сервиса Miratext есть раздел проверки. Так как найти его на сайте непросто, оставляю ссылку на семантический анализ текста в Miratext.

Здесь есть анализ статьи или всей веб-страницы. Статистика также основывается на законе Ципфа. В поле вставляем текст и кликаем Анализировать.

Видим результаты анализа.

Вверху отображаются простые и привычные нам параметры: тошнота, естественность по Ципфе для поисковиков, количество символов.

А вот внизу можно посмотреть более детальную статистику по словам/фразам.

Наиболее интересное – это ТОП 20 самых популярных слов. Тут показан график вашего текста (голубая линия), рекомендуемые значения (зеленая) и идеальные – по закону Ципфа (серая). Для эффективной оптимизации нужно, чтобы все тематические ключевые слова и фразы попали в первую десятку.

Textus PRO

Устанавливается в качестве ПО на компьютер. Весит Textus PRO всего 600 Кб, после чего для проверки документа вам даже не нужен доступ к интернету. Заходите в программу и сразу видите поле для проверки. Вставляете текст и, никуда не нажимая, сразу смотрите результаты.

Редактировать текст удобно прямо в программе. А чтобы вас не отвлекали стоп-слова и прочие лишние символы, в меню справа можно поставить галочки, чтобы скрыть их. Там же есть таблица с детальной статистикой количества точных вхождений. Настройка проверки тошноты очень гибкая.

Программа еще удобна тем, что автоматически подсчитывает стоимость работы. Нужно только указать в строке Цена за тысячу свой тариф.

Istio

Istio — ничем не уступает Advego, но, как это часто бывает, сервис просто плохо разрекламирован. Заходим на сайт, находим вкладку Анализ текста, вставляем статью в предназначенную область и кликаем на кнопку Анализ.

Если ввести ключевые слова в строку Список ключевых слов, расположенную под кнопками, то узнаете количество их вхождений и расположение в тексте.

Результаты анализа есть Без стоп-слов и Со стоп-словами. Разница в том, что в первом случае заспамленность отображается без вводных конструкций и предлогов. Стоит отметить, что Istio работает куда быстрее Advego и имеет набор всех нужных функций для заказчиков и исполнителей.

Как сравнить тошноту с конкурентами?

Можно это делать вручную, рассчитав текст каждого конкурента из выдачи с помощью сервисов выше, а можно воспользоваться сервисом — Семанайзер. (5 ежедневных проверок бесплатно)

Указываем ключевые слова и сервис автоматически возьмет ТОП10 сайтов из выдачи (только платно) или указываем URL конкурентов самостоятельно.

После чего жмем анализ и получаем, вот такие данные.

Как писать тексты без переспама?

Современные сервисы анализа тошноты текста помогают копирайтерам доводить статьи до идеала. Но куда лучше и легче сразу писать контент, соответствующий принятым нормам. Это довольно просто, достаточно следовать простым правилам.

• Прежде всего, контролируйте повторяемость слов.
• Заканчивая писать каждое четвертое предложение, перепроверьте, не повторяете ли вы фразы, не употребляете ли ненужные и лишние стоп-слова, не допускаете ли тавтологию.
• Не пишите одну и ту же статью больше двух часов. Спустя столько времени вы перестанете замечать повторения. Отвлекитесь, сделайте перерыв.
• На досуге читайте литературу – это поможет пополнить свой словарный запас.

Заключение

Следовать нормам классической и академической тошноты в статьях важно, потому что они влияют на релевантность и ранжирование страниц поисковым запросам. Особенно часто заказчики обращают внимание именно на академическую тошноту.

Но ни в коем случае не жертвуйте качеством контента, пытаясь понизить заспамленность. Если текст читабельный и тошнота превышает допустимую норму не критично, не стоит переживать по этому поводу.

Тошнота текста — определение термина. SEO-википедия

Определение

Тошнота текста – это показатель заспамленности, то есть частотность употребления ключевых фраз по заявленной теме. Коэффициент тошноты обычно выражают в процентах. Есть допустимые нормы плотности смысловых фраз в контенте.

Заниженная тошнота может свидетельствовать о нерелевантности текста, завышенная тошнота или переспам говорит о злоупотреблении ключевыми фразами с целью продвижения в поисковой выдаче. Обычно такие тексты сильно теряют в смысловой насыщенности, поэтому их система блокирует или понижает в ранге выдачи.

Виды тошноты текста

Выделяют 2 вида тошноты:

• Классическая. Она определяется частотой употребления основного слова независимо от объёма текста, это квадратный корень от указанно показателя. Например, если в тексте самое частое слово “продукт”, и оно употреблено 36 раз – показатель классической тошноты будет равен 6.
• Академическая тошнота показывает плотность употребления ключевой фразы, то есть его частоту по отношению к объёму текста. Она рассчитывается по формуле [количество повторо слова в тексте] / [общее количество слов в тексте] * 100% (выражается в процентах).

Как уменьшить тошноту текста

Классическая тошнота обычно не является существенным показателем. Академическую тошноту или переспам по слову сбивают посредством синонимизации текста, то есть путём замены основных ключей синонимами, например, “купить карту памяти недорого” – “приобрести флеш-карту дёшево”. Повысить этот показатель можно путём конкретизации текста – более частого упоминания основных ключевиков.

Читайте также статью: ТОП-10 инструментов для работы с текстом — копирайтерам, редакторам, seo-оптимизаторам

Результат семантического анализа данного текста в сервисе Адвего

Проверить показатели заспамленности можно с помощью сервисов Адвего Плагиатус или Текст.ру. Для оптимального продвижения по позициям в SERP, нормой считается если АТ по Адвего не превышает 8-9%, а заспамленность по Тексту.ру – не более 45%. При этом для коммерческих или технических текстов допускается выход за пределы этих показателей во избежание смысловых нарушений, когда синонимы не уместны.

Срочно! Как убрать тошноту?, jane-teacher — Advego.com

Тип текста: ЛюбойКопирайтингРерайтинг без источникаПеревод

Язык: ЛюбойRussian — РусскийEnglishGermany — DeutschSpanish — EspañolFrench — FrançaisChinese — 中国Ukrainian — УкраїнськаJapanese — 日本のPortuguese — PortuguêsPolish — PolskiItalian — ItalianoTurkish — TürkArabic — العربيةVietnamese — tiếng ViệtKorean — 한국의Urdu — اردوPersian — فارسیHindi — हिन्दीDutch — HollandskFinnish — suomalainenAnother language — другой язык

Тематика: ЛюбаяБез тематикиIT, софтАвиация, военная техника, ГОАвто, мотоАзартные игры, казино, покерБытовая техникаДизайн и предметы интерьераДомашние животныеДомашние растения, цветы, растительный мирЗакон и ПравоИгрушки, товары для детейИнтернет-маркетинг, SEO, SMM, создание сайтовИстория, религия, традиции и обрядыКиноКомпьютерные игры, видеоигры и приставкиКрасота и здоровье, питание, диеты, фитнесКулинарияКультура и искусствоЛандшафтный дизайн и архитектураМатериалы 18+Мебель и аксессуарыМедицина, лечение и профилактика болезнейМобильные игры и приложенияМода и СтильМузыкаНаука, открытия, высокие технологииНедвижимостьНепознанное: фэн-шуй, астрология, гороскопыОбразование, учеба, тренингиОтдых, активные игры, охота и рыбалкаОтношения, знакомства, личная жизньПолиграфия, рекламная продукция, маркетингПолитика: аналитика и обзорыПраздники и торжества, свадьбаПрирода и экологияПромышленность и оборудованиеПсихологияРабота и карьера, фрилансРемонт и обустройствоРукоделие, хобби, handmadeСад и огород, сельское хозяйствоСемья, воспитание детей, беременность и родыСобственный бизнес, ForexСпорт и спортивный инвентарь, велотехникаСтихи и поздравленияСтроительный инструмент и материалы, садовая техникаСтроительство домов, дачное хозяйствоТуризм, достопримечательностиУслуги и сервисФинансы, банки и кредиты, экономикаФототехника, искусство фотографииЭлектроника: гаджеты, мобильные телефоны, компьютеры, телевизорыЮмор

Разработка индивидуальных стратегий для предотвращения тошноты и рвоты — Просмотр полного текста

Ежегодно более 5 миллионов пациентов в США испытывают послеоперационную тошноту и / или рвоту (PONV), а в амбулаторных условиях — тошноту и / или рвоту после выписки ( PDNV) является наиболее частой причиной непредвиденных повторных госпитализаций. Точно так же миллионы пациентов страдают от тошноты и / или рвоты, вызванной химиотерапией (CINV), и каждый пятый пациент прекращает химиотерапию по этой причине.Таким образом, контроль тошноты и рвоты остается серьезной проблемой для здоровья исследователей. Общая цель исследователя — углубить понимание тошноты и рвоты и оптимизировать выбор противорвотных средств, чтобы облегчить индивидуальный уход за пациентом.

К сожалению, современные противорвотные средства снижают частоту тошноты только примерно на треть. В результате противорвотные средства часто комбинируются, подвергая пациентов побочным эффектам и лекарственным взаимодействиям без доказательств наиболее эффективной комбинации.Более того, остается неясным, почему существует такая большая индивидуальная вариабельность в отношении противорвотной реакции. Рецепторы 5HT3, NK1 и GABA являются мишенями для некоторых из наиболее часто назначаемых противорвотных средств. Кроме того, эти рецепторы имеют много известных генетических полиморфизмов, в том числе несколько связанных с возникновением тошноты и рвоты. Таким образом, фармакогеномные вариации могут частично объяснить индивидуальные различия в ответах на лечение и будут проверены в этом предложении.

Используя сложившуюся инфраструктуру Института клинических и трансляционных наук UCSF и поддержку 6 центров набора пациентов, исследователи зарегистрируют 1280 пациентов с высоким риском для трех пероральных вмешательств с различными механизмами действия при тошноте и рвоте.Изучение тошноты и рвоты у амбулаторных хирургических пациентов является отличной моделью для этого исследования из-за высокой заболеваемости, короткого периода наблюдения и способности стандартизировать и контролировать потенциально искажающие переменные. В этом предложении 100% пациентов получат однократную интраоперационную дозу 4 мг ондансетрона, что аналогично 80% пациентов, получающих профилактику в обычной практике. Используя факторный дизайн, эти пациенты будут рандомизированы для получения одной из восьми возможных комбинаций трех вмешательств (ондансетрон, апрепитант, лоразепам) по сравнению с плацебо (онд + апреп + лора, онд + апреп, онд + лора, апреп + лора, ond, aprep, lora или плацебо).Таким образом, в этом предложении 87,5% (7 из 8 пациентов) будут иметь покрытие противорвотными средствами в период после выписки, что значительно выше, чем в обычной практике, когда только 4% пациентов получают покрытие противорвотными средствами после выписки. Первичной конечной точкой будет предотвращение тошноты и рвоты в течение 48 часов после амбулаторной операции. Преимущество факторного дизайна исследования заключается в его высокой эффективности для систематического изучения множественных вмешательств, позволяя нам проверять потенциальные взаимодействия.Это также идеальный формат для одновременной оценки фармакогеномных взаимодействий противорвотных средств в этом предложении.

С этой целью исследователи соберут образцы ДНК и воспользуются уникальной возможностью исследовать влияние вариаций генов-кандидатов на рецепторы в контексте трех лечебных вмешательств для PDNV. Этот подход может частично объяснить межличностные различия в эффективности лекарств и позволить в будущем проводить скрининг пациентов из группы риска.В частности, исследователи будут оценивать однонуклеотидный полиморфизм (SNP) и варианты числа копий (CNV) целевых рецепторов для тестируемых противорвотных средств.

Цель 1: определить эффективность трех вмешательств для профилактики PDNV.

Гипотеза 1.1: Каждое вмешательство снижает заболеваемость PDNV.

Гипотеза 1.2: Эффективность всех вмешательств независима, так что эффективность комбинации может быть выведена из эффективности отдельных вмешательств.

Цель 2: определить, зависит ли лекарственная реакция на противорвотные средства от генетической изменчивости.

Гипотеза 2: Эффективность ондансетрона, апрепитанта и лоразепама для снижения PDNV различается в зависимости от вариаций генов рецепторов 5HT3, NK1 и GABA, соответственно.

Гиперемезис: (Путь) за пределы утреннего недомогания — Harvard Health Blog

Утренняя тошнота — общий термин для обозначения тошноты и рвоты на ранних сроках беременности — как известно многим женщинам, не является чем-то необычным.Примерно с шестой по восьмую неделю беременности до 80% женщин жалуются на тошноту и 50% — на рвоту. Но, как может засвидетельствовать комик Эми Шумер, гиперемезис выходит далеко за рамки того, что люди обычно называют утренним недомоганием. Гиперемезис, характеризующийся стойкой тошнотой и рвотой, наблюдается примерно в трех из 100 беременностей. Неудивительно, что женщины, страдающие гиперемезисом, часто теряют вес: обычно теряется примерно 5% веса до беременности.

Почему возникает гиперемезис?

Мы не знаем, почему женщины испытывают тошноту и рвоту во время беременности.Мы также не знаем, почему некоторые женщины испытывают такую ​​экстремальную версию симптомов. Одна из возможностей — более высокий уровень определенных гормонов, таких как эстроген или гормон хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), который иногда называют гормоном беременности.

Мы знаем, что некоторые женщины подвержены повышенному риску гиперемезиса. Сюда входят женщины с беременностью двойней или тройней, в анамнезе укачивание или мигрень, а также в семейном анамнезе гиперемезис. Женщины, у которых была гиперемезия во время предыдущей беременности, также с большей вероятностью испытают ее снова.

Что происходит, когда у женщины гиперемезис?

Гиперемезис — наиболее частая причина госпитализации в первом триместре беременности, чаще всего из-за сильного обезвоживания. Кейт Миддлтон была госпитализирована во время первой беременности из-за тяжести симптомов. У серьезно пострадавших женщин могут развиться электролитные нарушения, требующие лечения внутривенными жидкостями.

Если рвота настолько сильна, что женщина не может принимать жидкую или твердую пищу, ей может понадобиться провести через нос зонд для кормления, чтобы доставить питательную жидкую добавку в желудок.Это полезно, когда женщина худеет или у нее есть электролитные нарушения, которые могут повлиять на сердечный ритм. В частности, в случае госпитализации гиперемезис может повлиять на способность женщины работать и выполнять повседневные действия. Исследования показывают, что женщины с тяжелыми симптомами чаще страдают депрессией и прерывают беременность.

Есть ли опасность для здоровья плода?

Обычно риски для здоровья плода минимальны. У женщин с гиперемезисом частота выкидышей ниже.Возможно, это связано с повышенным уровнем гормона беременности ХГЧ, что может быть связано в первую очередь с их симптомами. Ни одно исследование женщин с гиперемезисом не показало проблем с развитием органов плода. Однако систематический обзор исследований действительно показал повышенный риск рождения детей с низкой массой тела и недоношенных детей. Долгосрочные последствия гиперемезиса для детей неизвестны, но в целом маловероятно, что они будут связаны с необратимым вредом.

Можно ли предотвратить или облегчить гиперемезис?

Первым шагом является профилактика, хотя очевидно, что это не решит проблему для каждой женщины.

• Женщины, принимающие поливитамины перед беременностью, такие как пренатальные витамины, менее подвержены серьезным симптомам.
• Если у женщины развивается гиперемезис, Американский колледж акушерства и гинекологии рекомендует изменить образ жизни. Примеры включают частое, маленькое питание с высоким содержанием белка; отказ от острой, жирной или жирной пищи; и не принимать пренатальные витамины, содержащие железо.
• Имбирь, например имбирный чай, капсулы или конфеты, может помочь уменьшить симптомы тошноты.Однако один систематический обзор исследований показал, что это не снижает частоту рвоты.

Какие методы лечения помогают уменьшить гиперемезис?

Акупрессура, иглоукалывание и акустимуляция изучались у женщин с гиперемезисом.

• Точечный массаж оказывает давление только на определенные триггерные точки на теле.
• Иглоукалывание включает размещение очень тонких игл в этих триггерных точках.
• Акустимуляция включает мягкую электростимуляцию точек акупрессуры.

Исследования неоднозначны, но некоторые данные свидетельствуют о том, что точечный массаж может быть полезен при лечении симптомов. Я советую своим пациентам, что это безопасно. Если они чувствуют, что это может помочь, они могут попробовать.

Фармакологическая терапия также рекомендуется для предотвращения ухудшения симптомов. Лечение первой линии — это витамин B ₆ с антигистаминным препаратом доксиламин (Unisom). Если это не поможет, женщина может попробовать комбинацию противошумных и антигистаминных препаратов. Если сильные приступы тошноты и рвоты длятся более 10 недель беременности, ее медицинский персонал может порекомендовать короткий курс высоких доз стероидов.

Какие хорошие новости?

Обычно симптомы гиперемезиса достигают максимума в первом триместре. Скорее всего, это связано с быстрым увеличением уровня гормона беременности ХГЧ, хотя повышение уровня эстрогена также способствует тошноте и рвоте. У большинства женщин симптомы исчезают к 20 неделе беременности — на полпути к доношенной беременности. Однако у некоторых женщин после этого времени симптомы не проходят. И у очень немногих женщин симптомы могут появиться до родов.

Лучшими вариантами для женщин со стойкими симптомами может быть комбинация

• остальное
• гидратация
• избегая довольно длинного списка триггеров, вызывающих тошноту и рвоту
• пробуют дополнительные и фармакологические методы лечения.

Мультимодальные методы лечения послеоперационной тошноты, рвоты и боли | BJA: Британский журнал анестезии

Сводка

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) и боль являются двумя основными проблемами для пациентов, поступающих на операцию.Причины ПОТР многофакторны и в значительной степени могут быть разделены на факторы риска пациента, метод анестезии и хирургическую процедуру. Противорвотные средства воздействуют на несколько различных рецепторных участков, чтобы предотвратить или лечить ПОТ. Вероятно, поэтому многочисленные исследования показали, что использование более одного противорвотного средства обычно более эффективно и приводит к меньшему количеству побочных эффектов, чем простое увеличение дозы одного противорвотного средства. Мультимодальный подход к ПОТР не должен ограничиваться только медикаментозной терапией, но должен включать целостный подход, начинающийся до операции и продолжающийся во время операции со стратегиями снижения риска, к которым добавляются профилактические противорвотные средства в соответствии с оцененным риском для пациента ПОТР.С растущим пониманием патофизиологии острой боли, особенно возникновения периферической и центральной гиперчувствительности, маловероятно, что одно лекарство или вмешательство будет достаточно широким по своему действию, чтобы быть адекватно эффективным, особенно при умеренной или более сильной боли. Хотя морфин и его аналоги обычно составляют основу схем обезболивания, с увеличением их дозы увеличивается и частота побочных эффектов. Таким образом, подход к лечению острой послеоперационной боли заключается в использовании нескольких препаратов или методов (например,грамм. региональная анестезия) для максимального облегчения боли и уменьшения побочных эффектов.

• Послеоперационная тошнота и рвота наряду с болью являются одними из основных периоперационных проблем большинства хирургических пациентов и их анестезиологов.

• Было показано, что мультимодальные подходы к лечению ПОТР и боли улучшают эффективность лечения и уменьшают побочные эффекты у пациентов из группы высокого риска, подвергающихся хирургическим процедурам.

• Эти подходы объединяют как фармакологические, так и немедикаментозные вмешательства, проводимые до операции, во время операции и после операции.

Послеоперационная тошнота и рвота

Несмотря на то, что за последние несколько лет были достигнуты многочисленные успехи в минимизации неблагоприятных исходов после анестезии, пациенты продолжают относить тошноту / рвоту к наиболее нежелательным хирургическим последствиям. ^1,2 В то время как частота послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) значительно различается как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, исследования ^3–6 показывают, что частота тошноты колеблется от 22% до 38% ⁷ и частота рвоты колеблется от 12% до 26%. ⁷ Было выявлено несколько факторов риска, которые увеличивают частоту ПОТ. Частота ПОТР у пациентов из группы высокого риска намного выше (60–70%). ⁸ Введение противорвотных препаратов снижает эту частоту, особенно разумное использование нескольких противорвотных средств. ⁹ Тошнота и рвота после выписки (PDNV), определяемая через 24 часа после выписки до 72 часов, имеет частоту до 55%. ^5,10–12 Похоже, что факторы риска PDNV отличаются от факторов риска PONV. ¹³

Мультимодальный подход с использованием более чем одного противорвотного средства был первоначально задуман и описан из-за ограниченных эффектов терапии одним лекарством ¹⁴ и того факта, что множественная лекарственная терапия приводит к снижению частоты ПОТ. ¹⁵ Хотя многочисленные испытания подтвердили полезность этой методологии, следует понимать, что мультимодальный подход выходит далеко за рамки интраоперационной фармакотерапии и начинается с немедикаментозных вмешательств в предоперационной области. ¹⁶

Выявление факторов риска ПОТР

Несколько факторов, таких как женский пол и история ПОТР / укачивания, были ретроспективно определены еще в 1960 г. ¹⁷ как факторы риска ПОТР. В 1993 году было проведено исследование с использованием логистического регрессионного анализа для проспективного изучения факторов ПОТР в небольшой группе пациентов. ¹⁸ Впоследствии Апфель и его коллеги ⁸ определили четыре фактора риска, которые лежат в основе балльной системы Апфеля: женский пол, история ПОТР / укачивания, статус некурящих и употребление послеоперационных опиоидов.Каждый фактор риска увеличивает вероятность ПОТР примерно на 18–22%. ⁸ Идентификация исходного риска с использованием критериев Апфеля важна, поскольку увеличение факторов риска увеличивает количество необходимых последующих терапий. ⁹

Хотя Апфель определил критерии риска с наибольшим влиянием на ПОТР, было выявлено множество других факторов риска. Их можно условно разделить на три категории: факторы риска для пациента, метод анестезии и хирургическая процедура.Факторы риска для пациентов включают женский пол в период полового созревания, отказ от курения, предыдущую историю болезни PONV / укачивания и генетическую предрасположенность. ^3,19–22 Техника анестезии включает использование ингаляционных препаратов, закиси азота, больших доз неостигмина, а также интраоперационное и послеоперационное употребление опиоидов. ^9,19,23–28 Хирургические факторы включают более длительную операцию и различные типы операций. ^8,20,22,29 Однако трудно доказать, являются ли более длительные операции прямой причиной, поскольку более высокие дозы опиоидов и более длительное воздействие ингаляционных анестетиков (MAC-часы) могут иметь место и являются известными факторами риска ПОТР. ^9,20 Хотя факторы риска хорошо определены для населения и используются для планирования противорвотной терапии для данного человека, они, к сожалению, не обладают высокой прогностической способностью. ³⁰

У детей данных о факторах риска меньше, чем у взрослых. Тем не менее, Eberhart и его коллеги ³¹ определили четыре фактора риска: продолжительность операции> 30 мин, возраст> 3 лет, операция по поводу косоглазия и послеоперационная рвота в анамнезе у родителя, брата, сестры или пациента.

Патофизиология ПОТ

Считается, что рвота управляется центром рвоты в головном мозге, который получает несколько афферентных сигналов (рис. 1). Вход в вагус из кишечника может активировать рвотный центр, а также афферентное действие триггерной зоны хеморецепторов (CTZ). CTZ находится за пределами гематоэнцефалического барьера и содержит несколько различных рецепторов, которые модулируют его активность. Большинство противорвотных препаратов действуют путем прямого или косвенного антагонизма рвотных веществ на рецепторы в CTZ.

Рис. 1

КТЗ и рвотный центр. С разрешения Watcha and White. ⁷³

Рис. 1

CTZ и рвотный центр. С разрешения Watcha and White. ⁷³

Поскольку в развитии и лечении ПОТР участвует несколько рецепторных систем, кажется очевидным, что комбинация лекарств, действующих на разные рецепторы, будет иметь большую эффективность, чем одно лекарство. Увеличение дозы одного класса препаратов не обязательно снижает частоту ПОТ, особенно у пациентов с факторами риска. ^32,33 Кроме того, частота побочных эффектов увеличивается с увеличением дозы многих классов препаратов (таблица 1). ³⁴ Таким образом, мультимодальный метод предлагает преимущества улучшенного снижения PONV с меньшей частотой побочных эффектов.

Таблица 1

Побочные эффекты широко используемых противорвотных средств по классам лекарств

Класс лекарств .	Побочные эффекты .
Антагонисты серотонина	Головная боль, диарея, запор, аритмия
Ингибиторы нейрокинина	Головокружение, диарея, головные боли, слабость
Изменения настроения
Путаница, высыхание слизистых оболочек, седативный эффект, задержка мочи
Бутирофеноны	Удлиненный интервал QT (при дозах ≥0.1 мг кг -1 ), гипотония, тахикардия, экстрапирамидные симптомы
Бензодиазепины	Седативный эффект, дезориентация

Класс препарата .	Побочные эффекты .
Антагонисты серотонина	Головная боль, диарея, запор, аритмия
Ингибиторы нейрокинина	Головокружение, диарея, головные боли, слабость
Изменения настроения
Путаница, высыхание слизистых оболочек, седативный эффект, задержка мочи
Бутирофеноны	Удлиненный интервал QT (при дозах ≥0.1 мг кг −1 ), гипотензия, тахикардия, экстрапирамидные симптомы
Бензодиазепины	Седация, дезориентация

Таблица 1

Побочные эффекты широко используемых противорвотных средств по классам лекарств

	Лекарственные препараты класс .	Побочные эффекты .
Антагонисты серотонина	Головная боль, диарея, запор, аритмия
Ингибиторы нейрокинина	Головокружение, диарея, головные боли, слабость
Изменения настроения
Путаница, высыхание слизистых оболочек, седативный эффект, задержка мочи
Бутирофеноны	Удлиненный интервал QT (при дозах ≥0.1 мг кг -1 ), гипотония, тахикардия, экстрапирамидные симптомы
Бензодиазепины	Седативный эффект, дезориентация

Класс препарата .	Побочные эффекты .
Антагонисты серотонина	Головная боль, диарея, запор, аритмия
Ингибиторы нейрокинина	Головокружение, диарея, головные боли, слабость
Изменения настроения
Путаница, высыхание слизистых оболочек, седативный эффект, задержка мочи
Бутирофеноны	Удлиненный интервал QT (при дозах ≥0.1 мг кг -1 ), гипотензия, тахикардия, экстрапирамидные симптомы
Бензодиазепины	Седация, дезориентация

Интуитивно, комбинированные эффекты лекарств должны быть синергетическими, поскольку каждый режим противорвотного вмешательства действия. Однако текущие данные для доступных агентов показывают, что эффекты просто аддитивны. ^9,35,36 Это наблюдение подчеркивает важность стратификации пациентов по риску, как отмечалось выше, и целостного подхода с акцентом на фармакологические и нефармакологические методы лечения.

Подход к мультимодальной терапии

В целом, мультимодальный подход включает как фармакологическое, так и немедикаментозное лечение, которое начинается в предоперационной зоне и продолжается до выписки пациента. В предоперационной области важно минимизировать беспокойство. В нескольких небольших исследованиях было показано, что анксиолиз бензодиазепинами снижает ПОТР. ^37,38 Другие вмешательства, направленные на минимизацию беспокойства, включают оптимизацию информации, предоставляемой пациенту, удобное для пациента расположение учреждения и позитивное и сострадательное взаимодействие с персоналом.Все эти вмешательства помогают минимизировать беспокойство и, вероятно, снизить частоту ПОТР из-за его влияния на ПОТР.

Предоперационный дексаметазон снижает частоту ПОТР. ³⁹ Апрепитант (антагонист нейрокинина-1), вводимый перед анестезией, эффективен для уменьшения как рвоты, так и тошноты в течение 48 часов после операции. ^40,41 Предварительная гидратация пероральными углеводами, содержащими прозрачные жидкости, за 2 часа до операции также снижает ПОТР. ⁴² Аналогично, адекватно i.v. жидкостная реанимация стала частью мультимодального режима ^43,44 с кристаллоидами и коллоидами, снижающими ПОТР. ⁴⁵ Выбор типа жидкости не влияет существенно на частоту возникновения ПОТ. ⁴⁶

Интраоперационный подход начинается с минимизации факторов, которые могут увеличить PONV. Таким образом, выбор анестетика важен. Ингаляционные анестетики, включая закись азота (в зависимости от дозы), связаны с повышенным риском ПОТР.Использование регионарной анестезии снижает частоту ПОТР по сравнению с общей анестезией. ⁴⁷ Хотя это было бы идеально для пациентов с высоким риском PONV / PDNV, региональная анестезия не всегда доступна в качестве варианта. Всего в / в анестезия (TIVA) снижает частоту PONV по сравнению с ингаляционными анестетиками и N ₂ O. ⁴³ Более конкретно, использование пропофола в качестве как индукционного, так и поддерживающего агента (как TIVA) снижает частоту PONV, ^{6, 48} , но может быть связано с более высокой стоимостью. ⁶ Пропофол оказывает прямое противорвотное действие и использовался после операции для лечения ПОТР в дозах 10–20 мг. Минимальная эффективная концентрация пропофола для PONV составляет 300 нг / мл ^-1 . ⁴⁹ Поскольку пациенты обычно просыпаются при концентрации пропофола 1000–2000 нг / мл ^–1 , противорвотный эффект пропофола, вводимого во время операции, сохраняется до 30 минут после операции.

Обезболивание — ключевой компонент интраоперационной анестезии, при этом опиоиды являются основой лечения.Однако увеличение интраоперационного и послеоперационного введения опиоидов связано с гораздо более высоким риском ПОТР. ²⁸ Опиоиды короткого действия не увеличивают частоту ПОТР ⁵⁰ при использовании в составе режима TIVA, но не обеспечивают послеоперационную анальгезию. Сама по себе боль увеличивает ПОТР, и поэтому цель состоит в том, чтобы создать оптимальный баланс между приемом опиоидов и обезболиванием. Есть несколько анальгетических альтернатив опиоидам, которые стали доступны для i.v. администрация в последние несколько лет. Конечной целью является уменьшение количества вводимых опиоидов с одновременным получением хорошего обезболивания. Согласно многочисленным исследованиям, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) снижают ПОТР по сравнению с опиоидами. ^51–53 Имеются четкие данные об опиоидсберегающем эффекте НПВП и последующем снижении ПОТР. ⁵⁴ Малые дозы в / в. кетамин также обеспечивает сохранение опиоидов ⁵⁵ с тенденцией к снижению PONV. ⁵⁶ Опиоидсберегающие эффекты, описанные выше, играют двойную роль как в снижении частоты ПОТР, так и в улучшении общего обезболивания, как описано для мультимодальной анальгезии ниже.

Реверсирование нервно-мышечной блокады требуется при многих хирургических вмешательствах. Хотя несколько авторов ²³ продемонстрировали, что высокие дозы неостигмина увеличивают риск ПОТ, недавний метаанализ предполагает отсутствие повышенного риска при использовании неостигмина. ⁵⁷ Этот вопрос остается неясным, и необходимы дополнительные исследования по этому вопросу.

Интраоперационные противорвотные средства составляют основу противорвотной терапии ¹⁶ (рис. 2). Апфель и его коллеги ⁹ продемонстрировали, что использование одного или нескольких противорвотных препаратов (до 4) значительно снижает частоту тошноты и рвоты (рис.3). Это исследование показало, что с каждым дополнительным приемом противорвотных средств риск ПОТР снижался еще на 30% (так называемое правило 1/3). Это чрезвычайно крупное исследование обеспечивает основу, демонстрирующую валидность мультимодальной модели. ⁵⁸ Многочисленные исследования показали, что два противорвотных лечения значительно снижают частоту ПОТР по сравнению с профилактикой одним лекарственным средством в хирургических группах высокого риска. ^59,60 Хотя есть данные, демонстрирующие эффективность различных противорвотных средств, слишком много хорошего может быть контрпродуктивным.Последние данные показывают, что апрепитант при добавлении к трем различным противорвотным средствам может фактически увеличить частоту ПОТР. ⁶¹ С минимальной стоимостью и побочными эффектами большинства доступных противорвотных средств был предложен более либеральный подход, чем предлагается в критериях Апфеля или руководящих принципах SAMBA (Общества амбулаторной анестезиологии). ⁶²

Рис 2

Алгоритм управления PONV. Руководство SAMBA для PONV от Гана и его коллег ¹⁶ с разрешения.

Рис 2

Алгоритм управления PONV. Руководство SAMBA для PONV от Гана и его коллег ¹⁶ с разрешения.

Рис. 3

Эффект от нескольких противорвотных терапий. С разрешения Апфеля и его коллег. © Массачусетское медицинское общество. ⁹

Рис. 3

Эффект нескольких противорвотных терапий. С разрешения Апфеля и его коллег. © Массачусетское медицинское общество. ⁹

Акустимуляция акупунктурной точки P6 показала свою эффективность в предотвращении ПОТР. ^63,64 Метаанализ акустимуляции у беременных показал аналогичную эффективность. ⁶⁵ В рамках мультимодального режима акустимуляция обеспечивает дополнительное снижение ПОТР на 30% в сочетании с 4 мг ондансетрона (то есть эффективность аналогична второму противорвотному препарату). ⁶⁶ Есть небольшие исследования, которые демонстрируют, что иглоукалывание снижает PONV в течение 24 часов; ⁶⁷ Однако данные по PDNV отсутствуют.

ПДНВ довольно часто встречается после амбулаторных операций. ⁵ Однако факторы риска PDNV, вероятно, будут сильно отличаться от факторов риска PONV. ¹³ Таким образом, эффективные противорвотные средства и влияние мультимодальной терапии также, вероятно, будут совершенно разными. В метаанализе PDNV ондансетрон и дексаметазон были более эффективными, чем плацебо. Однако дроперидол не оказался эффективным для профилактики PDNV. В нескольких исследованиях комбинации, рассмотренных в этой статье, комбинация двух препаратов была более эффективной, чем одно лекарство.Например, количество, необходимое для лечения (NNT) ондансетроном 4 мг, составляло 13, в то время как для комбинации двух противорвотных средств NNT составляло около 5. Авторы пришли к выводу, что рутинное использование двух или более противорвотных средств для PDNV в группе высокого риска пациентов оправдано. ¹¹ Данные об эффективности конкретных противорвотных средств и их комбинации все еще отсутствуют, поэтому в настоящее время трудно сделать окончательные выводы.

Выводы

Запланированный мультимодальный алгоритм, запускаемый в предоперационной зоне, может значительно снизить частоту ПОТР.Это включает в себя как стратегию оценки риска, снижения риска, так и терапию, направленную на сопоставление риска с количеством введенных противорвотных средств. Большинство пациентов имеют хотя бы один фактор риска по критерию Апфеля. Поскольку существующие противорвотные средства невелики как в деньгах, так и в побочных эффектах, авторы предпочитают начинать с минимум двух противорвотных средств (обычно дексаметазон 4 мг вскоре после индукции и ондансетрон 4 мг за 20 минут до окончания операции). К этому добавляются дополнительные противорвотные средства в зависимости от других факторов риска.К сожалению, эффективность мультимодального метода профилактики PDNV остается неясной. Хотя многие из тех же факторов риска переносятся на выписку, неясно, будет ли подобный мультимодальный подход к PDNV столь же эффективным.

Мультимодальный подход к обезболиванию

Несмотря на прогресс в понимании патофизиологии боли и фармакотерапии, боль по-прежнему плохо лечится как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. ⁶⁸ Важность количественной оценки и лечения острой послеоперационной боли не только из-за того, насколько она неприятна, но и потому, что при плохом лечении существует риск развития хронической боли и связанной с ней заболеваемости. ⁶⁹

Помимо проблем, связанных с длительным выздоровлением и реабилитацией, боль по-прежнему является одной из самых серьезных проблем пациентов и врачей в связи с нежелательными хирургическими исходами. ^1,2 Физиологические последствия боли могут быть очень пагубными для пациента.Частота легкой или умеренной боли после различных умеренно инвазивных операций составляет около 62–65% ⁶⁸ , а визуальная аналоговая шкала остается> 4 примерно у 10% пациентов через 7 дней после выписки. ⁷⁰ Однако частота прогрессирования хронической боли зависит от операции. ⁷¹ Сегодня известно, что острая послеоперационная боль состоит из двух компонентов: более раннего воспалительного компонента и более позднего невропатического компонента. Простого ослабления воспалительного компонента у восприимчивых пациентов может быть недостаточно; устранение компонента нейропатической боли может быть не менее важным для предотвращения хронической боли. ⁷²

Подобно мультимодальному подходу к PONV, мультимодальный подход к лечению боли был задуман из-за ограничений в терапии одним лекарством, а именно опиоидами и НПВП, ^73,74 , для которых растет частота побочных эффектов. эффекты при увеличении доз. Кехлет и Даль ⁷⁵ были первыми, кто предположил, что сочетание лекарств, действующих через разные механизмы, снижает дозы анальгетиков, лучше контролирует боль и снижает частоту побочных эффектов.С тех пор это было продемонстрировано в многочисленных исследованиях. ^76–80 Опять же, как и в случае с PONV, мультимодальный подход к обезболиванию начинается в предоперационной зоне.

Выявление факторов риска боли

В отличие от ПОТР с критериями Апфеля, четко поддающиеся количественной оценке факторы риска послеоперационной боли не идентифицированы. Хотя качественные факторы риска действительно существуют, основывать анальгетическую терапию на количестве факторов риска невозможно. Однако выявление факторов риска и их оценка по-прежнему имеют первостепенное значение для минимизации острой послеоперационной боли и прогрессирования до хронической боли.

Многие пациенты, которые обращаются за хирургическим вмешательством, делают это из-за боли, а предоперационная боль является известным фактором риска послеоперационной боли. ⁶⁹ Следовательно, необходима тщательная предоперационная оценка. Как упоминалось ранее, некоторые операции, а именно кесарево сечение, коронарное шунтирование, пластика паховой грыжи, хирургия груди, торакотомия и ампутация, имеют более высокую вероятность прогрессирования до хронической боли. ^72,81

Предоперационная тревога коррелирует с усилением послеоперационной боли. ^82,83 Несмотря на это, влияние предоперационной бензодиазепиновой терапии на послеоперационную боль неясно. ^84,85 Однако частота побочных эффектов при приеме бензодиазепинов низка. Предоперационный лоразепам приводит к уменьшению боли после абдоминальной гистерэктомии, ⁸⁶ , и пациенты сообщают об улучшении, по крайней мере, в одном другом исследовании с предоперационным введением мидазолама. ⁸⁷

Было проведено несколько исследований генетических факторов, предрасполагающих как к острой послеоперационной боли, так и к ее прогрессированию в хроническую боль. ⁸⁸ Это небольшие исследования без достаточных данных, чтобы учесть индивидуальную стратификацию пациентов в клинических условиях.

Толерантность к опиоидам, обусловленная длительным хроническим употреблением опиоидов, является важным фактором риска, усложняющим лечение острой послеоперационной боли. Таким образом, количественная оценка употребления опиоидов в дополнение к биодоступности важна в периоперационном периоде. Применение опиоидов у этих пациентов остается спорным; тем не менее, мультимодальная анальгезия использовалась успешно. ⁸⁹

Женщинам требуется больше анальгетиков ⁹⁰ , и они также более подвержены развитию хронической боли. ⁸³ Некоторые из описанных выше операций чаще встречаются у женщин, и было продемонстрировано, что мультимодальная анальгезия снижает прогрессирование до хронической боли у этих пациентов. ^91,92

Патофизиология боли

Хотя существует несколько определений боли, большинство экспертов сходятся во мнении, что это в первую очередь чувственное переживание. ⁷² Есть два основных компонента, которые способствуют возникновению периоперационной боли, а именно воспалительная и невропатическая боль. Оба эти состояния имеют множество общих черт, и их можно переживать как вместе, так и по отдельности. ⁹³

Ноцицептивный раздражитель из любого источника, будь то термический, механический или иной, вызывает высвобождение множества воспалительных веществ в пораженной ткани (рис. 4). Это приводит к сенсибилизации нервов, кровоснабжающих пораженный участок, — феномену, известному как периферическая сенсибилизация.Благодаря афферентному входу в центральную нервную систему (ЦНС), ЦНС также становится сенсибилизированной — явление, известное как центральная сенсибилизация. Обе формы сенсибилизации опосредуются многочисленными нейротрансмиттерами и системами обратной связи (рис. 4 и 5). Эти механизмы носят преимущественно защитный характер. Механизмы, участвующие в центрально опосредованной передаче боли, показаны на рисунке 5. В целом, по мере заживления тканей физиологические изменения, возникающие в результате воспалительной боли, исчезают.

Рис. 4

Микроглия и воспаление.С разрешения Maletic и коллег (2009). ¹⁴⁷

Рис. 4

Микроглия и воспаление. С разрешения Maletic и коллег (2009). ¹⁴⁷

Рис. 5

Механизмы центральной передачи боли. Воспроизведено из Costigan and Woolf (2000) ¹⁴⁸ с разрешения Elsevier.

Рис. 5

Механизмы центральной передачи боли. Воспроизведено из Costigan and Woolf (2000) ¹⁴⁸ с разрешения Elsevier.

Переход от острой воспалительной боли к хронической невропатической боли изучен недостаточно. Есть три механизма, которые являются центральными в посредничестве хронической невропатической боли. Во-первых, это периферический компонент с высвобождением множества медиаторов воспаления, ответственных за так называемые «положительные симптомы», включая гиперчувствительность, аллодинию и эритему. Во-вторых, это центральный компонент, через механизм возбуждения, который опосредуется нейронами дорсального рога и включает несколько областей ЦНС. ⁹⁴ Третий — это концепция центральной пластичности, в которой как избыток возбуждающей передачи, так и потеря тормозящей передачи приводят к неограниченному входному потоку ЦНС от дорсального рога спинного мозга. ⁹⁵ Несмотря на эту сильно упрощенную модель, патофизиология невропатической боли остается плохо изученной, ⁹⁶ и множественные механизмы еще предстоит выяснить.

Концепция упреждающей анальгезии фокусируется в первую очередь на раннем назначении анальгетической терапии, тогда как профилактическая анальгезия сосредотачивается прежде всего на сроках, продолжительности и эффективности анальгетической терапии. ⁹⁷ Значительный объем литературы, поддерживающей упреждающую анальгезию, был отозван, что создало двусмысленность в отношении эффективности этого метода. Превентивная модель анальгезии продемонстрировала клиническую эффективность, ⁹⁸ и является основой мультимодальной техники. Мультимодальный метод сохраняет общий азот в организме и улучшает послеоперационное восстановление и реабилитацию. ^99,100

Мультимодальный подход к обезболиванию

Опиоиды по-прежнему остаются основой периоперационного обезболивания (рис.6). Хотя их разумное использование обеспечивает обезболивание с помощью центральных и периферических механизмов, они связаны со многими побочными эффектами, включая повышенную частоту ПОТР, седативный эффект, сонливость и зуд, которые задерживают выписку и увеличивают стоимость послеоперационного ухода. ^101,102 Кроме того, есть данные на животных, которые демонстрируют усиление опиоидами роста опухоли и ангиогенеза опухоли. ¹⁰³ Считается, что это регулируется µ-опиоидным рецептором. ¹⁰⁴ Следствие этой концепции было получено в двух ретроспективных исследованиях рака груди и простаты.Когда вместо послеоперационной опиоидной анальгезии использовалась региональная анестезия, частота рецидивов и метастазов рака молочной железы была ниже, а риск рецидива рака простаты был таким же снижен. ^105,106

Рис. 6

Мультимодальный подход к обезболиванию. С разрешения Раймонда Синатры, доктора медицины.

Рис. 6

Мультимодальный подход к обезболиванию. С разрешения Раймонда Синатры, доктора медицины.

НПВП, включая ингибиторы ЦОГ-2, обеспечивают сохранение опиоидов (снижение требований к дозировке опиоидов) и уменьшают некоторые побочные эффекты, связанные с опиоидами. ^52,107 Если кровотечение является проблемой для хирургической процедуры (например, тонзиллэктомия), следует избегать использования неселективных НПВП. ^25,108 Мета-анализ показал, что профиль безопасности селективных ингибиторов ЦОГ-2 в этой ситуации может быть полезен. ¹⁰⁹ После отмены нескольких продуктов ЦОГ-2 из-за их долгосрочного сердечно-сосудистого риска их использование в остром послеоперационном периоде также было поставлено под сомнение. Передовая статья предполагает, что все еще явно сохраняется немедленная и промежуточная польза от ингибирования ЦОГ-2, применяемая в течение коротких периодов времени, например послеоперационная боль, хотя долгосрочная польза остается неясной. ¹¹⁰ Нет повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, получающих краткосрочные селективные ингибиторы ЦОГ-2 после внесердечной хирургии. ¹¹¹ В одном крупном исследовании, когда пероральный ибупрофен (неселективный НПВП) сравнивался с целекоксибом (ингибитор ЦОГ-2), они оба были одинаково эффективны в уменьшении послеоперационной боли, запоров и ранней потребности в экстренной анальгезии. ¹¹² Таким образом, если кровотечение имеет минимальный риск, неселективные НПВП являются наиболее подходящими, но если кровотечение вызывает беспокойство, следует использовать ингибитор ЦОГ-2.

Кетамин из-за его уникального механизма действия широко изучался, особенно в ортопедической литературе. Небольшие дозы (0,15 мг / кг ^-1 в / в) улучшают выздоровление после амбулаторной артроскопии. ¹¹³ По большому счету, кетамин был опиоидсберегающим с низкой частотой побочных эффектов. ⁵⁵ Когда i.v. Кетамин был добавлен в мультимодальный режим, который включал послеоперационную эпидуральную анальгезию, прогрессирование до хронической боли было уменьшено. ¹¹⁴ Кроме того, кетамин, добавленный к эпидуральной мультимодальной схеме, улучшал обезболивание, демонстрируя, что его эффективность не ограничивается i.v. только маршрут. ¹¹⁵ Действие перорального кетамина на хроническую боль сложное, и степень эффективности зависит от типа хронической боли. ¹¹⁶ Раннее введение кетамина кажется важным для предотвращения хронической боли. Декстрометорфан является еще одним антагонистом рецептора глутамата типа N -метил-d-аспартата, который предотвращает центральное возбуждение и имеет другие антиноцицептивные механизмы действия. Несмотря на изрядное количество исследований по его использованию, результаты остаются противоречивыми. ¹⁰¹

Габапентин изучался в нескольких небольших исследованиях, которые были проанализированы в нескольких крупных метаанализах. Несмотря на демонстрацию опиоидсберегающих эффектов, превосходной острой послеоперационной анальгезии и снижения оценки боли, снижения побочных эффектов, связанных с опиоидами, не отмечалось. ^117,118 Наиболее благоприятные данные с наименьшим количеством побочных эффектов были получены при однократном введении габапентина в дозе 1200 мг до операции. ¹¹⁹ Эти эффекты были показаны только в остром послеоперационном периоде; Габапентин не снижает прогрессирование хронической боли. ^120,121 Прегабалин оценивался как часть мультимодального режима тотальной артропластики коленного сустава и продолжался в течение 14 дней в послеоперационный период. Через 6 месяцев наблюдалось статистически значимое уменьшение хронической боли; однако возникли непосредственные пери- и послеоперационные проблемы, связанные с путаницей и седативным действием, которые были связаны с дозированием. ¹²² Подобно ингибиторам ЦОГ-2, несколько отозванных статей о прегабалине ставят под сомнение его рутинное использование как часть мультимодального режима, и, таким образом, необходимы дополнительные исследования.Можно было ожидать, что его действие будет похоже на действие габапентина. Антидепрессант венлафаксин при приеме перед операцией / в периоперационном периоде уменьшал прогрессирование боли после мастэктомии; однако в исследовании не использовалась мультимодальная анальгетическая терапия. ¹²³ Следовательно, необходимы дополнительные исследования антидепрессантов, прежде чем можно будет сделать окончательные выводы об их роли в профилактическом обезболивании.

Два агониста α-2 были изучены в рамках мультимодального режима: дексмедетомидин и клонидин.Доказано, что дексмедетомидин снижает побочные эффекты, связанные с опиоидами, усиливает анальгезию и не имеет побочных эффектов при использовании для снятия острой послеоперационной боли в рамках внутривенного введения. режим обезболивания, контролируемый пациентом. ¹²⁴ При использовании для послеоперационной анальгезии и восстановления дексмедетомидин плюс морфин по сравнению с одним морфином продемонстрировал аддитивный эффект. ¹²⁵ Дексмедетомидин как часть периоперационной анальгетической схемы снижает потребность в опиоидах, PONV и продолжительность послеоперационного периода. ¹²⁶ И.В. клонидин, с другой стороны, не продемонстрировал никакой эффективности в лечении послеоперационной боли. ^127,128 Однако при использовании нейроаксиального пути клонидин как часть мультимодального режима эффективен для уменьшения как острой послеоперационной боли, так и прогрессирования до хронической боли. ¹²⁹

Регионарная анестезия, нейроаксиальная, через блокаду периферического нерва или и то, и другое, является важным компонентом мультимодального режима. При регионарной анестезии важен не только метод, но и продолжительность терапии.Местное введение анестетика в рану изучалось как часть мультимодальных режимов лапароскопических операций. Хотя есть преимущества в ближайшем послеоперационном периоде (до 4 ч), со временем эти различия менее выражены. ^130,131 Результаты исследований однократной блокады периферических нервов также подтверждают этот эффект с ранним послеоперационным обезболиванием, но большому проценту пациентов требуется адъювантная терапия боли через 24 часа и до 7 дней. ¹³² При использовании непрерывных периневральных катетеров (от 2 до 7 дней) в сочетании с НПВП послеоперационная анальгезия после 24 часов была очень хорошей. ¹³³ Клонидин, когда он добавлен как часть одноразовой блокады нерва верхних конечностей, увеличивает продолжительность действия блокады. ¹³⁴

Согласно метаанализу, использование регионарной анестезии снизило общую смертность и показатели множественной заболеваемости. ¹³⁵ Следовательно, использование нейроаксиальной анестезии при необходимости может иметь несколько эффектов, не зависящих от контроля боли. Эпидуральная анестезия (продолженная после операции) в сочетании с общей анестезией превосходила одну общую анестезию по множеству результатов. ¹³⁶ Есть также данные, указывающие на то, что при операциях по торакотомии, которые связаны с высоким риском хронической боли, использование периоперационной эпидуральной анальгезии снижает частоту возникновения хронической боли. ¹³⁷ Нейроаксиальная анальгезия не способствует уменьшению прогрессирования до хронической боли при всех операциях с высоким риском; однако исследования небольшие, и необходимы дополнительные данные. ¹³⁸ Спинальная анестезия по сравнению с общей анестезией при гистерэктомии снизила частоту хронической боли в одном ретроспективном анализе. ¹³⁹ Закись азота также была предложена для снижения частоты развития хронической боли; однако необходимы дальнейшие исследования. ¹⁴⁰

В рамках нейроаксиальной блокады полезно использовать несколько фармакологических агентов. Добавление клонидина к раствору бупивакаина / фентанила значительно уменьшало боль, но было отмечено, что побочные эффекты зависят от дозы при увеличении клонидина. ¹⁴¹ Опасения по поводу гипотонии ограничили использование клонидина в акушерской популяции.Однако по крайней мере одно исследование не продемонстрировало неблагоприятных последствий из-за этого. ¹⁴² Определена оптимальная комбинация бупивакаина, фентанила, клонидина и скорости инфузии. Комбинация, которая обеспечивала наибольшее обезболивание при самой низкой скорости инфузии, составляла 9 мг ч ^-1 бупивакаина, 21 мкг ч ^-1 фентанила и 5 мкг ч ^-1 клонидина, введенного в дозе 7 мл ч ^-1 . ¹⁴³

Послеоперационная боль также может быть уменьшена с помощью немедикаментозных адъювантов.Чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС), когда используется с почти токсичной частотой в области раны, снижает послеоперационное потребление анальгетиков. ¹⁴⁴ Охлаждение пери- и послеоперационной раны значительно снижает послеоперационный расход анальгетиков без увеличения раневых инфекций. ¹⁴⁵ Исследования показали роль тепла в периферической сенсибилизации. ¹⁴⁶ Однако необходимы дальнейшие исследования для всех вышеперечисленных способов, прежде чем можно будет сделать окончательные выводы.

Таким образом, режим обезболивания должен начинаться в предоперационной зоне с оценки пациента и подробного обсуждения с хирургом типа операции и предлагаемого подхода. Чем больше качественных факторов риска у пациента, тем более агрессивным должен быть анестезиолог в профилактическом обезболивании. По возможности всегда следует рассматривать региональную анестезию, блокаду нейроаксиального или периферического нерва. Прорывная боль хорошо описана в литературе о хронической боли и раке, и она также возникает в острой послеоперационной ситуации.Лучше всего лечить его быстрым началом, краткосрочным агентом (например, фентанилом в палате выздоровления) или агентом другого класса, чем те, которые вводили ранее.

При ожидаемой умеренной боли после небольшой операции авторы рекомендуют ацетаминофен, НПВП или и то, и другое, местную инфильтрацию раны анестетиком и интраоперационную опиоидную терапию. При необходимости после операции также следует использовать немедикаментозную терапию (например, ЧЭНС, охлаждающие пакеты).

При ожидаемой умеренной боли авторы предлагают использовать два-три агента во время операции, включая регионарную анестезию.Комбинация опиоидов и НПВП также должна рассматриваться для лечения послеоперационной боли.

При ожидаемой сильной боли авторы предлагают настоятельно рассмотреть возможность проведения регионарной анестезии, если нет противопоказаний, с мультиагентной инфузией и оставлением регионарного катетера на месте. Интраоперационное ведение должно также включать агрессивный комбинированный режим с немедленным обращением и лечением послеоперационной боли.

У пациентов с хроническим употреблением опиоидов в анамнезе или с высоким риском хронической боли следует рассмотреть возможность применения кетаминовой и регионарной анестезии как во время операции, так и после операции.

Выводы

Запланированный мультимодальный подход к обезболиванию может значительно уменьшить острую послеоперационную боль и ее прогрессирование до хронической. Блокада как периферической, так и центральной сенсибилизации за счет использования нескольких агентов и подходов имеет решающее значение. Количество агентов важно; однако продолжительность терапии также имеет решающее значение для обеспечения продолжения обезболивания в послеоперационный период для обеспечения мобилизации и восстановления.Несмотря на наличие данных в поддержку нескольких отдельных агентов и способов снижения прогрессирования хронической боли, необходимы дальнейшие исследования для определения точных факторов риска и оптимальных комбинаций лекарств для предотвращения хронической боли.

Конфликт интересов

Не объявлено.

Финансирование

Авторы не имеют внешних источников финансирования, связанных с данной статьей.

Список литературы

1,,,.

Каких результатов клинической анестезии важно избегать? Перспектива пациентов

,

Anesth Analg

,

1999

, т.

89

(стр.

652

—

8

) 2,,,.

Какие клинические исходы анестезии являются общими и важными, которых следует избегать? Перспектива группы экспертов-анестезиологов

,

Anesth Analg

,

1999

, vol.

88

(стр.

1085

—

91

) 3« и др.

Летучие анестетики могут быть основной причиной ранней, но не отсроченной послеоперационной рвоты: рандомизированное контролируемое исследование факторного дизайна

,

Br J Anaesth

,

2002

, vol.

88

(стр.

659

—

68

) 4,,,,,.

Летальная тромбоэмболия легочной артерии при чрескожной вертебропластике

,

Anesth Analg

,

2002

, vol.

95

(стр.

1060

—

2

) 5,,,.

Систематический обзор и анализ симптомов после выписки после амбулаторных операций

,

Анестезиология

,

2002

, vol.

96

(стр.

994

—

1003

) 6,,,,.

Рандомизированное контролируемое исследование общей внутривенной анестезии пропофолом в сравнении с ингаляционной анестезией изофлураном-закисью азота: послеоперационная тошнота с рвотой и экономический анализ

,

Анестезиология

,

2001

, vol.

95

(стр.

616

—

26

) 7,,,.

Послеоперационное интервью: оценка факторов риска тошноты и рвоты

,

Anesth Analg

,

1994

, vol.

78

(стр.

7

—

16

) 8,,,,.

Упрощенная оценка риска для прогнозирования послеоперационной тошноты и рвоты: выводы из перекрестных проверок между двумя центрами

,

Анестезиология

,

1999

, vol.

91

(стр.

693

—

700

) 9« и др.

Факторное испытание шести вмешательств по профилактике послеоперационной тошноты и рвоты

,

N Engl J Med

,

2004

, vol.

350

(стр.

2441

—

51

) 10,.

Мы устали ждать

,

Anesth Analg

,

2008

, vol.

107

(стр.

353

—

5

) 11,,,,,.

Влияет ли рутинное профилактическое использование противорвотных средств на частоту возникновения тошноты и рвоты после выписки после амбулаторного хирургического вмешательства ?: Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований

,

Анестезиология

,

2003

, vol.

99

(стр.

488

—

95

) 12,,,.

Послеоперационная тошнота и рвота после выписки из центров амбулаторной хирургии

,

Anesth Analg

,

1995

, vol.

80

(стр.

903

—

9

) 13,,,,.

Взаимосвязь между факторами риска пациента и ранними и поздними послеоперационными рвотными симптомами

,

Anesth Analg

,

2008

, vol.

107

(стр.

459

—

63

) 14,.

Комбинированная терапия послеоперационной тошноты и рвоты — более эффективная профилактика?

,

Амбул Сургут

,

2001

, т.

9

(стр.

59

—

71

) 15,,,.

Дроперидол и антагонисты 5-HT3-рецепторов, по отдельности или в комбинации, для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований

,

Acta Anaesthesiol Scand

,

2000

, vol.

44

(стр.

1252

—

7

) 16« и др.

Руководство Общества амбулаторной анестезии по лечению послеоперационной тошноты и рвоты

,

Anesth Analg

,

2007

, vol.

105

(стр.

1615

—

28

) 17,,.

Послеоперационная тошнота и рвота. IV. Факторы, связанные с послеоперационной тошнотой и рвотой

,

Анестезиология

,

1960

, т.

21

(стр.

186

—

93

) 18,.

Логистический регрессионный анализ фиксированных факторов пациента для послеоперационной болезни: модель для оценки риска

,

Br J Anaesth

,

1993

, vol.

70

(стр.

135

—

40

) 19.

Факторы риска послеоперационной тошноты и рвоты

,

Anesth Analg

,

2006

, vol.

102

(стр.

1884

—

98

) 20,,.

Можно ли предсказать послеоперационную тошноту и рвоту?

,

Анестезиология

,

1999

, т.

91

(стр.

109

—

18

) 21,,,,,.

Полногеномное исследование ассоциации с использованием объединенной ДНК для определения маркеров-кандидатов, опосредующих предрасположенность к послеоперационной тошноте и рвоте

,

Anesthesiology

,

2011

, vol.

115

(стр.

54

—

64

) 22,,,.

Обследование послеоперационной тошноты и рвоты

,

Анестезия

,

1997

, т.

52

(стр.

443

—

9

) 23,.

Без антагонизма нервно-мышечной блокады: влияние на послеоперационную тошноту и рвоту и риск остаточного паралича. Систематический обзор

,

Br J Anaesth

,

1999

, vol.

82

(стр.

379

—

86

) 24,,,,,.

Восстановление после пропофола с интраоперационным фентанилом и без него у пациентов, перенесших амбулаторную гинекологическую лапароскопию

,

Anesth Analg

,

1996

, vol.

83

(стр.

975

—

81

) 25,,,.

Нестероидные противовоспалительные препараты и риск кровотечения из операционного поля после тонзиллэктомии: количественный систематический обзор

,

Anesth Analg

,

2003

, vol.

96

(стр.

68

—

77

) 26« и др.

Сравнение ондансетрона и метоклопрамида в лечении послеоперационной тошноты и рвоты

,

Anesth Analg

,

1997

, vol.

85

(стр.

395

—

9

) 27,,, et al.

Предоперационное парентеральное введение парекоксиба и последующее пероральное введение валдекоксиба сокращают продолжительность пребывания в стационаре и улучшают качество восстановления пациентов после лапароскопической холецистэктомии

,

Anesth Analg

,

2004

, vol.

98

(стр.

1665

—

73

) 28,,,,,.

Послеоперационная тошнота и рвота сильно зависят от послеоперационного употребления опиоидов в зависимости от дозы

,

Anesth Analg

,

2005

, vol.

101

(стр.

1343

—

8

) 29,,,,.

Рандомизированное сравнение мультимодальной стратегии ведения с комбинированными противорвотными средствами для предотвращения послеоперационной тошноты и рвоты

,

Anesth Analg

,

2004

, vol.

99

(стр.

77

—

81

) 30,,,.

Имеет ли оценка предоперационной тревожности дополнительную ценность для прогнозирования послеоперационной тошноты и рвоты?

,

Anesth Analg

,

2005

, т.

100

(стр.

1525

—

32

) 31« и др.

Разработка и проверка оценки риска для прогнозирования вероятности послеоперационной рвоты у педиатрических пациентов

,

Anesth Analg

,

2004

, vol.

99

(стр.

1630

—

7

) 32.

Влияние ондансетрона на тошноту и рвоту после операций на среднем ухе во время общей анестезии

,

Br J Anaesth

,

1996

, vol.

76

(стр.

316

—

8

) 33,,.

Влияние дозы дексаметазона против рвоты после обширной гинекологической операции

,

Anesth Analg

,

1999

, vol.

89

(стр.

1316

—

8

) 34,,.

Эффективность, доза-реакция и побочные эффекты дроперидола для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты

,

Can J Anaesth

,

2000

, vol.

47

(стр.

537

—

51

) 35.

Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты — мультимодальное решение постоянной проблемы

,

N Engl J Med

,

2004

, vol.

350

(стр.

2511

—

2

) 36,,,,.

Галоперидол в сравнении с ондансетроном для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты

,

Anesth Analg

,

2008

, vol.

106

(стр.

1407

—

9

) 37,.

Проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование для оценки противорвотных эффектов мидазолама при послеоперационной тошноте и рвоте у женщин, перенесших лапароскопическую гинекологическую операцию

,

Clin Ther

,

2005

, vol.

32

(стр.

1633

—

7

) 38« и др.

Профилактический противорвотный эффект мидазолама после операций на среднем ухе

,

Отоларингол Хирургия головы и шеи

,

2007

, т.

137

(стр.

753

—

6

) 39« и др.

Предоперационный дексаметазон уменьшает послеоперационную боль, тошноту и рвоту после мастэктомии по поводу рака груди

,

BMC Cancer

,

2010

, vol.

10

стр.

692

40« и др.

Однодозный апрепитант по сравнению с ондансетроном для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты: рандомизированное двойное слепое исследование фазы III у пациентов, перенесших открытую абдоминальную операцию

,

Br J Anaesth

,

2007

, vol.

99

(стр.

202

—

11

) 41« и др.

Рандомизированное двойное слепое сравнение антагониста NK1, апрепитанта, и ондансетрона для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты

,

Anesth Analg

,

2007

, vol.

104

(стр.

1082

—

9

) 42,,.

Профиль послеоперационного восстановления после лапароскопической холецистэктомии: проспективное обсервационное исследование мультимодального режима анестезии

,

Acta Anaesthesiol Scand

,

2007

, vol.

51

(стр.

464

—

71

) 43,,,.

Мультимодальное противорвотное лечение предотвращает раннюю послеоперационную рвоту после амбулаторной лапароскопии

,

Anesth Analg

,

2000

, vol.

91

(стр.

1408

—

14

) 44,,,.

Проспективное рандомизированное двойное слепое исследование влияния внутривенной инфузионной терапии на неблагоприятные исходы амбулаторной хирургии

,

Anesth Analg

,

1995

, vol.

80

(стр.

682

—

6

) 45,,,.

Предоперационная внутривенная инфузионная терапия кристаллоидами или коллоидами при послеоперационной тошноте и рвоте

,

Indian J Med Res

,

2008

, vol.

127

(стр.

577

—

81

) 46« и др.

Влияет ли инфузия коллоида на возникновение послеоперационной тошноты и рвоты после плановой операции у женщин?

,

Anesth Analg

,

2009

, т.

108

(стр.

1788

—

93

) 47,,.

Послеоперационная тошнота и рвота под регионарной анестезией: обзор

,

Анестезиология

,

2003

, vol.

98

(стр.

530

—

47

) 48,.

Севофлуран в сравнении с пропофолом для индукции анестезии: метаанализ

,

Anesth Analg

,

2000

, vol.

91

(стр.

213

—

9

) 49,,,,,.

Определение концентрации пропофола в плазме, связанной с 50% снижением послеоперационной тошноты

,

Анестезиология

,

1997

, vol.

87

(стр.

779

—

84

) 50,,,,.

Послеоперационная тошнота и рвота после тотальной внутривенной анестезии пропофолом и ремифентанилом или альфентанилом: насколько важны опиоиды?

,

J Clin Anesth

,

2002

, т.

14

(стр.

275

—

8

) 51,.

Сравнительные эффекты внутривенного введения кеторолака и петидина на периоперационную анальгезию и послеоперационную тошноту и рвоту (ПОТР) при хирургии косоглазия у детей

,

Acta Anaesthesiol Scand

,

1999

, vol.

43

(стр.

265

—

9

) 52,,,.

Влияние нестероидных противовоспалительных препаратов на контролируемую пациентом анальгезию побочные эффекты морфина: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований

,

Анестезиология

,

2005

, vol.

102

(стр.

1249

—

60

) 53,,,.

Лапароскопия в дневном стационаре: сравнение профилактических опиоидов, НПВП или местной анестезии для послеоперационной анестезии

,

Acta Anaesthesiol Scand

,

2000

, vol.

44

(стр.

536

—

42

) 54,,,.

Валдекоксиб, ингибитор ЦОГ-2, является эффективным анальгетиком с сохранением опиоидов у пациентов, перенесших артропластику тазобедренного сустава

,

Am J Ther

,

2002

, vol.

9

(стр.

43

—

51

) 55,,.

Кетамин как адъювантный анальгетик опиоидов: количественный и качественный систематический обзор

,

Anesth Analg

,

2004

, vol.

99

(стр.

482

—

95

) 56,,,.

Периоперационный кетамин при острой послеоперационной боли

,

Кокрановская база данных Syst Rev

,

2006

стр.

CD004603

57,,.

Вызывает ли введение неостигмина клинически значимое усиление послеоперационной тошноты и рвоты?

,

Anesth Analg

,

2005

, т.

101

(стр.

1349

—

55

) 58,,.

Последние достижения, тенденции и экономические соображения в оценке риска, профилактике и лечении послеоперационной тошноты и рвоты

,

Expert Opin Pharmacother

,

2007

, vol.

8

(стр.

3217

—

35

) 59,,,.

Комбинация дроперидола и ондансетрона снимает тошноту и рвоту после перевязки маточных труб

,

Anesth Analg

,

1996

, vol.

83

(стр.

1218

—

22

) 60,,,.

Комбинация дроперидола и ондансетрона в сравнении с одним дроперидолом для послеоперационного контроля рвоты после тотальной абдоминальной гистерэктомии

,

J Clin Anesth

,

1998

, vol.

10

(стр.

6

—

12

) 61,,,.

Апрепитант в мультимодальном подходе к профилактике послеоперационной тошноты и рвоты у пациентов из группы высокого риска: существует ли такое понятие, как «слишком много методов»?

,

ScientificWorldJournal

,

2009

, vol.

9

(стр.

291

—

9

) 62,.

Практическое руководство по лечению послеоперационной тошноты и рвоты: прошлое, настоящее и будущее

,

Anesth Analg

,

2007

, vol.

105

(стр.

1528

—

9

) 63,,,,,.

Точечный массаж для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты

,

Anesth Analg

,

1997

, vol.

84

(стр.

821

—

5

) 64« и др.

Использование чрескожной точечной электростимуляции для предотвращения тошноты и рвоты после лапароскопических операций

,

Anesth Analg

,

2001

, vol.

92

(стр.

629

—

35

) 65,,.

Мета-анализ эффектов акустимуляции при тошноте и рвоте у беременных

,

Explore (NY)

,

2006

, vol.

2

(стр.

412

—

21

) 66« и др.

Сравнительная эффективность акустимуляции (ReliefBand) по сравнению с ондансетроном (Зофран) в сочетании с дроперидолом для предотвращения тошноты и рвоты

,

Анестезиология

,

2002

, vol.

97

(стр.

1075

—

81

) 67« и др.

Иглоукалывание в сравнении с плацебо-иглоукалыванием для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование слепых пациентов и наблюдателя

,

Анестезия

,

2004

, vol.

59

(стр.

142

—

9

) 68,,,,.

Обзор послеоперационного обезболивания после амбулаторного хирургического вмешательства

,

Acta Anaesthesiol Scand

,

1997

, vol.

41

(стр.

1017

—

22

) 69« и др.

Лечение острой послеоперационной боли: критическая оценка современной практики, 2–4 декабря 2005 г.

,

Reg Anesth Pain Med

,

2006

, vol.

31

4 Доп. 1

(стр.

1

—

42

) 70,,.

Сила и влияние боли после дневной операции

,

Can J Anaesth

,

1998

, vol.

45

(стр.

304

—

11

) 71,.

Хроническая боль как результат операции.Обзор прогностических факторов

,

Анестезиология

,

2000

, т.

93

(стр.

1123

—

33

) 72,,.

Устойчивая послеоперационная боль: факторы риска и профилактика

,

Ланцет

,

2006

, т.

367

(стр.

1618

—

25

) 73,.

Послеоперационная тошнота и рвота. Этиология, лечение и профилактика

,

Анестезиология

,

1992

, т.

77

(стр.

162

—

84

) 74.

Режим восстановления и готовность к дому после амбулаторных операций

,

Anesth Analg

,

1995

, vol.

80

(стр.

896

—

902

) 75,.

Значение «мультимодального» или «сбалансированного обезболивания» в послеоперационном лечении боли

,

Anesth Analg

,

1993

, vol.

77

(стр.

1048

—

56

) 76,,.

Сбалансированная анальгезия улучшает выздоровление и результат после перевязки маточных труб в амбулаторных условиях

,

Acta Anaesthesiol Scand

,

1996

, vol.

40

(стр.

151

—

5

) 77,.

Нестероидные противовоспалительные препараты: обоснование применения при сильной послеоперационной боли

,

Br J Anaesth

,

1991

, vol.

66

(стр.

703

—

12

) 78,,,,.

Сбалансированная анальгезия с внутривенным введением кеторолака и контролируемого пациентом морфина после операций на нижних отделах брюшной полости

,

J Clin Anesth

,

1995

, vol.

7

(стр.

103

—

8

) 79,,.

Обезболивающее для дневной хирургии. Оценка эффекта диклофенака до или после операции с инфильтрацией бупивакаином или без нее

,

Анестезия

,

1996

, vol.

51

(стр.

592

—

5

) 80,,,,.

Анальгетическая эффективность и безопасность однократного внутримышечного введения кеторолака для купирования послеоперационной боли у детей после тонзиллэктомии

,

Боль

,

1995

, vol.

61

(стр.

145

—

53

) 81,,,.

Хроническая боль после кесарева сечения

,

Acta Anaesthesiol Scand

,

2004

, vol.

48

(стр.

111

—

6

) 82,,, et al.

Предоперационные предикторы острой послеоперационной боли от умеренной до интенсивной у пациентов, перенесших абдоминальные операции

,

Acta Anaesthesiol Scand

,

2002

, vol.

46

(стр.

1265

—

71

) 83« и др.

Факторы риска острой боли и ее стойкости после операции по поводу рака груди

,

Боль

,

2005

, vol.

119

(стр.

16

—

25

) 84,,, et al.

Влияние предоперационного анксиолиза на послеоперационную болевую реакцию у пациентов, перенесших тотальную абдоминальную гистерэктомию

,

Анестезия

,

2002

, vol.

57

(стр.

740

—

6

) 85,,, et al.

Предоперационный анксиолиз и послеоперационное восстановление у женщин, перенесших абдоминальную гистерэктомию

,

Анестезиология

,

2001

, vol.

94

(стр.

415

—

22

) 86« и др.

Анксиолиз и послеоперационная боль у пациентов, перенесших спинальную анестезию по поводу абдоминальной гистерэктомии

,

Minerva Anestesiol

,

2007

, vol.

73

(стр.

387

—

93

) 87,,,.

Предоперационное внутривенное введение мидазолама: преимущества помимо анксиолиза

,

J Clin Anesth

,

2004

, vol.

16

(стр.

177

—

83

) 88,.

Генетические факторы боли и ее лечение

,

Curr Opin Anaesthesiol

,

2007

, vol.

20

(стр.

478

—

84

) 89,.

Периоперационное ведение острой боли у пациентов с опиоидной зависимостью

,

Анестезиология

,

2004

, vol.

101

(стр.

212

—

27

) 90,,,,,.

Предоперационное прогнозирование сильной послеоперационной боли

,

Боль

,

2003

, т.

105

(стр.

415

—

23

) 91,,,,,.

Периоперационная мультимодальная терапия боли при кесаревом сечении: обезболивание и пригодность к выписке

,

Can J Anaesth

,

1997

, vol.

44

(стр.

803

—

9

) 92,,,.

Мультимодальная анальгезия габапентином и местными анестетиками предотвращает острую и хроническую боль после операции на груди по поводу рака

,

Anesth Analg

,

2005

, vol.

101

(стр.

1427

—

32

) 93,,.

Невропатическая боль: дезадаптивный ответ нервной системы на повреждение

,

Annu Rev Neurosci

,

2009

, vol.

32

(стр.

1

—

32

) 94,,,,.

Активность мозга, связанная с временным суммированием С-волокон, вызывавшая боль

,

Боль

,

2007

, т.

129

(стр.

130

—

42

) 95,,. ,.

Механизмы подавления пластичности в условиях хронической боли

,

Тормозная синаптическая пластичность

,

2011

Нью-Йорк

Springer

(стр.

91

—

105

) 96,,, et al.

Достижения в области невропатической боли: диагностика, механизмы и рекомендации по лечению

,

Arch Neurol

,

2003

, vol.

60

(стр.

1524

—

34

) 97,.

От превентивной анальгезии к профилактической

,

Curr Opin Anaesthesiol

,

2006

, vol.

19

(стр.

551

—

5

) 98,.

Текущее состояние упреждающей анальгезии

,

Curr Opin Anaesthesiol

,

2002

, vol.

15

(стр.

435

—

41

) 99,,,,,.

Влияние периоперационной анальгетической техники на исход операции и продолжительность реабилитации после обширной операции на колене

,

Анестезиология

,

1999

, vol.

91

(стр.

8

—

15

) 100,,,,.

Мультимодальная анальгезия и внутривенное питание сохраняют общий белок тела после обширных операций на верхних отделах желудочно-кишечного тракта

,

Reg Anesth Pain Med

,

2002

, vol.

27

(стр.

15

—

22

) 101.

Меняющаяся роль неопиоидных анальгетиков в лечении послеоперационной боли

,

Anesth Analg

,

2005

, vol.

101

5 Доп.

(стр.

S5

—

22

) 102« и др.

Стоимость побочных эффектов, связанных с приемом опиоидов, у хирургических пациентов

,

J Управление болевыми симптомами

,

2003

, vol.

25

(стр.

276

—

83

) 103« и др.

Морфин стимулирует ангиогенез путем активации проангиогенных сигналов и сигналов, способствующих выживанию, и способствует росту опухоли груди

,

Cancer Res

,

2002

, vol.

62

(стр.

4491

—

8

) 104,.

Влияние периоперационных опиоидов на рецидив рака: гипотеза

,

Future Oncol

,

2010

, vol.

6

(стр.

1237

—

42

) 105,,,,,.

Анестезиологический метод при радикальной простатэктомии влияет на рецидив рака: ретроспективный анализ

,

Анестезиология

,

2008

, vol.

109

(стр.

180

—

7

) 106,,,,.

Может ли метод анестезии при первичной хирургии рака груди повлиять на рецидив или метастазирование?

,

Анестезиология

,

2006

, т.

105

(стр.

660

—

4

) 107,,.

Имеет ли мультимодальная анальгезия ацетаминофеном, нестероидными противовоспалительными препаратами или селективными ингибиторами циклооксигеназы-2 и контролируемым пациентом морфином для обезболивания преимущества по сравнению с одним морфином? Метаанализ рандомизированных исследований

,

Анестезиология

,

2005

, т.

103

(стр.

1296

—

304

) 108,,,.

Влияние послеоперационных, нестероидных, противовоспалительных препаратов на риск кровотечения после тонзиллэктомии: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований

,

Анестезиология

,

2003

, vol.

98

(стр.

1497

—

502

) 109,.

Систематический обзор ингибиторов ЦОГ-2 в сравнении с традиционными НПВП или различными ингибиторами ЦОГ-2 при послеоперационной боли

,

Acta Anaesthesiol Scand

,

2004

, vol.

48

(стр.

525

—

46

) 110,,.

Периоперационная анальгезия: что мы еще знаем?

,

Anesth Analg

,

2009

, т.

108

(стр.

1364

—

7

) 111,,, et al.

Безопасность и эффективность ингибиторов циклооксигеназы-2 парекоксиба и валдекоксиба после внесердечных операций

,

Анестезиология

,

2006

, vol.

104

(стр.

518

—

26

) 112,,, et al.

Эффекты перорального приема ибупрофена и целекоксиба в предотвращении боли, улучшении результатов выздоровления и удовлетворении пациентов после амбулаторной хирургии

,

Anesth Analg

,

2010

, vol.

112

(стр.

323

—

9

) 113,,,,,.

Интраоперационные небольшие дозы кетамина усиливают анальгезию после амбулаторной артроскопии коленного сустава

,

Anesth Analg

,

2001

, vol.

93

(стр.

606

—

12

) 114,,.

Интраоперационная эпидуральная анальгезия в сочетании с кетамином обеспечивает эффективное профилактическое обезболивание у пациентов, перенесших обширные операции на пищеварительном тракте

,

Анестезиология

,

2005

, vol.

103

(стр.

813

—

20

) 115,,,,.

Добавление кетамина в мультимодальную эпидуральную анестезию, контролируемую пациентом, снижает послеоперационную боль и потребление анальгетиков

,

Anesth Analg

,

1998

, vol.

86

(стр.

1245

—

9

) 116,.

Кетамин в лечении хронической боли: обзор, основанный на фактах

,

Anesth Analg

,

2003

, vol.

97

(стр.

1730

—

9

) 117,.

Предоперационный габапентин для послеоперационной анальгезии: метаанализ

,

Can J Anaesth

,

2006

, vol.

53

(стр.

461

—

9

) 118,.

Габапентин: мультимодальный периоперационный препарат?

,

Br J Анаэст

,

2007

, т.

99

(стр.

775

—

86

) 119,,,,,.

Рандомизированное исследование влияния однократной дозы габапентина по сравнению с плацебо на послеоперационную боль и потребление морфина после мастэктомии

,

Анестезиология

,

2002

, vol.

97

(стр.

560

—

4

) 120,,, et al.

Добавление габапентина к мультимодальному режиму не уменьшает острую боль, потребление опиоидов или хроническую боль после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

,

Acta Anaesthesiol Scand

,

2009

, vol.

53

(стр.

1073

—

83

) 121,,,,,.

Рандомизированное исследование влияния габапентина на постампутационную боль

,

Анестезиология

,

2006

, vol.

105

(стр.

1008

—

15

) 122,,,,,.

Периоперационный пероральный прегабалин уменьшает хроническую боль после тотального эндопротезирования коленного сустава: проспективное рандомизированное контролируемое исследование

,

Anesth Analg

,

2010

, vol.

110

(стр.

199

—

207

) 123,.

Оценка эффективности периоперационного введения венлафаксина или габапентина при острой и хронической постмастэктомической боли

,

Clin J Pain

,

2010

, vol.

26

(стр.

381

—

5

) 124,,, et al.

Эффект комбинации дексмедетомидина и морфина для внутривенного обезболивания, контролируемого пациентом

,

Br J Anaesth

,

2009

, vol.

102

(стр.

117

—

22

) 125,,,.

Эффективность дексмедетомидина по сравнению с морфином для послеоперационной анальгезии после обширных стационарных операций

,

Anesth Analg

,

2004

, vol.

98

(стр.

153

—

8

) 126« и др.

Инфузия дексмедетомидина во время лапароскопической бариатрической операции: влияние на переменные исхода выздоровления

,

Anesth Analg

,

2008

, vol.

106

(стр.

1741

—

8

) 127,,.

Сравнение только морфина с морфином плюс клонидином для послеоперационной анальгезии, контролируемой пациентом

,

Br J Anaesth

,

2002

, vol.

89

(стр.

424

—

7

) 128,,.

Внутривенный клонидин не снижает послеоперационную потребность в меперидине

,

J Clin Anesth

,

1993

, vol.

5

(стр.

221

—

5

) 129,,,.

Профилактика фантомной боли после ампутации большой нижней конечности эпидуральной инфузией диаморфина, клонидина и бупивакаина

,

Ann R Coll Surg Engl

,

1994

, vol.

76

(стр.

324

—

6

) 130,,.

Предоперационная мультимодальная анальгезия способствует восстановлению после амбулаторной лапароскопической холецистэктомии

,

Anesth Analg

,

1996

, vol.

82

(стр.

44

—

51

) 131« и др.

Мультирегиональная инфильтрация местного анестетика во время лапароскопической холецистэктомии у пациентов, получающих профилактическую мультимодальную анальгезию: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование

,

Anesth Analg

,

1999

, vol.

89

(стр.

1017

—

24

) 132,,,,,.

Амбулаторная выписка после длительной блокады периферических нервов: 2382 блока ропивакаином

,

Anesth Analg

,

2002

, vol.

94

(стр.

65

—

70

) 133,,, et al.

Непрерывные блокады периферических нервов в больничных палатах после ортопедических операций: многоцентровый проспективный анализ качества послеоперационного обезболивания и осложнений у 1416 пациентов

,

Анестезиология

,

2005

, vol.

103

(стр.

1035

—

45

) 134,,.

Следует ли добавлять клонидин к местному анестетику при блокаде периферических нервов? Качественный систематический обзор литературы

,

Reg Anesth Pain Med

,

2007

, vol.

32

(стр.

330

—

8

) 135,,, et al.

Снижение послеоперационной смертности и заболеваемости при эпидуральной или спинальной анестезии: результаты обзора рандомизированных исследований

,

Br Med J

,

2000

, vol.

321

стр.

1493

136« и др.

Мультимодальное периоперационное ведение — сочетание грудной эпидуральной анальгезии, принудительной мобилизации и перорального питания — снижает гормональный и метаболический стресс и улучшает выздоровление после серьезной урологической операции

,

Anesth Analg

,

2001

, vol.

92

(стр.

1594

—

600

) 137,,, et al.

Влияние трех различных методов обезболивания на длительную постторакотомическую боль

,

Anesth Analg

,

2002

, vol.

94

(стр.

11

—

5

) 138,.

Можно ли уменьшить хроническую постстернотомную боль после замены сердечного клапана с помощью торакальной эпидуральной анальгезии?

,

Acta Anaesthesiol Scand

,

2004

, т.

48

(стр.

871

—

4

) 139,,,,.

Факторы риска хронической боли после гистерэктомии: общенациональный опросник и исследование базы данных

,

Анестезиология

,

2007

, vol.

106

(стр.

1003

—

12

) 140,,,,.

Хроническая послеоперационная боль после наркоза закисью азота

,

Боль

,

2011

, т.

152

(стр.

2514

—

20

) 141,,,,.

Послеоперационная эпидуральная инфузия: рандомизированное двойное слепое исследование по подбору дозы клонидина в комбинации с бупивакаином и фентанилом

,

Anesth Analg

,

1997

, vol.

84

(стр.

1323

—

8

) 142« и др.

Влияние непрерывного эпидурального режима низких доз клонидина на боль, удовлетворенность и нежелательные явления во время родов: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование

,

Eur J Anaesthesiol

,

2010

, vol.

27

(стр.

441

—

7

) 143« и др.

Процедура прямого поиска для оптимизации комбинаций эпидурального бупивакаина, фентанила и клонидина для послеоперационной анестезии

,

Анестезиология

,

2000

, vol.

92

(стр.

325

—

37

) 144,,.

Чрескожная электрическая нервная стимуляция (ЧЭНС) может снизить послеоперационное потребление анальгетиков. Метаанализ с оценкой оптимальных параметров лечения послеоперационной боли

,

Eur J Pain

,

2003

, vol.

7

(стр.

181

—

8

) 145,,,,,.

Послеоперационная микродискэктомия поясничной боли. Минимизация орошением и охлаждением

,

Spine (Phila Pa 1976)

,

1999

, vol.

24

(стр.

1958

—

60

) 146,,.

Прогнозирование послеоперационной боли по предоперационным ноцицептивным ответам на тепловую стимуляцию

,

Анестезиология

,

2004

, vol.

100

(стр.

115

—

9

) 147,.

Нейробиология депрессии, фибромиалгии и невропатической боли

,

Front Biosc

,

2009

, vol.

14

(стр.

5291

—

338

) 148,.

Боль: молекулярные механизмы

,

J Pain

,

2000

, т.

1

Доп. 1

(стр.

35

—

44

)

© Автор [2011]. Опубликовано Oxford University Press от имени Британского журнала анестезии. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

.

Химиотерапия: что можно сделать с побочными эффектами?

Низкие показатели крови

Химиотерапия может повысить вероятность заражения. Это происходит потому, что большинство противораковых препаратов воздействуют на костный мозг, затрудняя выработку лейкоцитов (лейкоцитов), которые борются со многими типами инфекций.Врач будет часто проверять количество ваших кровяных телец, пока вы проходите химиотерапию. Существуют лекарства, которые помогают ускорить восстановление лейкоцитов, сокращая время, когда количество лейкоцитов очень низкое. Эти лекарства называются колониестимулирующими факторами. Повышение количества лейкоцитов значительно снижает риск серьезной инфекции.

Большинство инфекций происходит от бактерий, которые обычно находятся на нашей коже, во рту, кишечнике и половых путях. Иногда причина инфекции может быть неизвестна.
Способы предотвращения заражения:

• Часто мойте руки в течение дня. Обязательно мойте их перед едой, после посещения туалета и после прикосновения к животным.
• Держитесь подальше от людей, у которых вы можете заразиться такими болезнями, как простуда, грипп, корь или ветряная оспа.
• Старайтесь избегать толп. Сходите в торговый центр или в кинотеатры, когда они наименее заняты.
• Держитесь подальше от детей, которые недавно получили вакцины от «живого вируса», такие как ветряная оспа и оральный полиомиелит, поскольку они могут быть заразными для людей с низким содержанием клеток крови.
• Если у вас есть катетер, обязательно следите за любыми признаками раздражения или инфекции вокруг участка.
• Не обрезайте и не рвите кутикулу ногтей.
• Будьте осторожны, чтобы не порезаться и не порезаться ножницами, иглами или ножами.
• Используйте электробритву вместо бритвы, чтобы предотвратить порезы и порезы на коже.
• Принимайте теплую (не горячую) ванну, душ или губку каждый день. Насухо промокните кожу легким прикосновением. Не тереть сильно.
• Используйте лосьон или кремы для смягчения и заживления кожи, если она становится сухой и потрескавшейся.
• Избегайте контакта с ящиками для туалетов и мусором для животных, птичьими клетками и аквариумами.
• Избегайте стоячей воды — ванночек для птиц, цветочных ваз или увлажнителей.
• Надевайте защитные перчатки, работая в саду или убирая за другими, особенно маленькими детьми.
• Не ешьте сырую пищу, морепродукты, мясо или яйца.

Низкое количество тромбоцитов также может быть результатом химиотерапии. Если вы заметили необычное кровотечение, включая кровь в моче, стуле, рвоте или кровоточащих деснах, сообщите об этом своему врачу.Более легкое образование синяков или более длительное время кровотечения после небольшого пореза — это нормально.

Некоторые химиотерапевтические препараты также могут влиять на эритроциты. Анемия — это когда у вас недостаточно красных кровяных телец, чтобы переносить кислород по всему телу. Вы можете чувствовать усталость, одышку, слабость, головокружение, слабость или ощущение учащенного сердцебиения. Если вы страдаете анемией, постарайтесь как можно больше отдыхать и ограничьте свою активность. Убедитесь, что вы едите хорошо сбалансированную пищу, и обсудите со своим врачом, какой тип диеты лучше всего подходит для вас.Позвоните своему врачу, если вы чувствуете, что можете упасть в обморок, ваше сердце бьется очень быстро или вы чувствуете одышку.

Усталость (утомляемость)

Усталость, чувство усталости и недостаток энергии — наиболее частые симптомы, о которых сообщают больные раком. Точная причина не всегда известна. Это может быть связано с заболеванием, химиотерапией, низкими показателями крови, недостатком сна, болью, стрессом, плохим аппетитом, а также со многими другими факторами. Этот тип усталости не всегда проходит с отдыхом. Не все испытывают одинаковую усталость.Некоторые вещи, которые помогут вам справиться с усталостью:

• Планируйте свой день так, чтобы у вас было время для отдыха.
• Делайте несколько коротких снов или перерывов вместо одного длительного периода отдыха.
• Попробуйте более простые или короткие варианты занятий, которые вам нравятся.
• По возможности совершайте короткие прогулки или делайте легкие упражнения. Вы можете обнаружить, что это помогает при усталости.
• Позвольте другим делать за вас то, что вы обычно делаете. Сохраняйте энергию для того, что вам нравится.
• Ведите дневник того, как вы себя чувствуете каждый день, и говорите со своим врачом или медсестрой о том, меняется ли ваш уровень усталости с течением времени.

Уход за полостью рта

Хороший уход за полостью рта очень важен во время химиотерапии. Химиотерапия может повлиять на нормальные быстрорастущие клетки ротовой полости.

Если вы в последнее время не ходили к стоматологу или беспокоитесь, что у вас на зубах кариес, сообщите об этом медсестре или врачу. Проконсультируйтесь с врачом, прежде чем делать какие-либо стоматологические операции во время химиотерапии.

Уход за полостью рта следует проводить не менее четырех раз в день — после еды и перед сном.Чистите зубы зубной щеткой с мягкой щетиной и зубной пастой. Если вы чистите зубы нитью, обычно вы можете продолжать это делать. Не используйте зубную нить, если она вызывает боль, кровотечение или количество тромбоцитов ниже 40000. Лучше избегать коммерческих жидкостей для полоскания рта с высоким содержанием алкоголя.

Если вы носите зубные протезы, держите их в чистоте и отрегулируйте, если они не подходят. Не носите зубные протезы, если у вас есть язвы во рту.

Язвы во рту или вокруг рта являются признаком более серьезного побочного эффекта.Если они развиваются, обратитесь к медсестре или врачу. Могут быть прописаны специальные средства для полоскания рта или лекарства, которые помогут излечить и / или уменьшить боль. Иногда химиотерапию меняют, если у вас есть язвы. Ваш врач может также посоветовать вам пососать кусочки льда непосредственно перед и после химиотерапии, чтобы предотвратить образование язв во рту.

Есть способы уменьшить раздражение во рту:

• Полощите рот теплой соленой водой (1/2 чайной ложки соли на 8 унций воды) каждые два-три часа
• Избегайте горячей, раздражающей или острой пищи
• Ешьте мягкую, прохладную, не острую и некислую пищу.Пищевые продукты, размельченные в блендере, могут быть легче съесть, если у вас есть раздражение во рту.

Тошнота и рвота

Химиотерапия может вызвать тошноту и рвоту. Это может варьироваться по продолжительности и серьезности от человека к человеку, а также зависит от лекарств, которые вы принимаете. Вы можете получать лекарства от тошноты, чтобы контролировать это. Убедитесь, что вы понимаете инструкции, потому что, если правильно принять лекарство от тошноты, часто можно предотвратить или уменьшить тошноту.

Легкая закуска перед курсом химиотерапии может предотвратить тошноту и рвоту, которые могут возникнуть. После лечения может помочь вздремнуть или просто спокойно отдохнуть.

Если запах еды вызывает тошноту, избегайте продуктов с сильным запахом, таких как тунец, капуста или лук. Если еда остается закрытой до момента подачи на стол, попросите кого-нибудь снять крышку перед тем, как вы войдете в комнату, чтобы дать выход первым сильным ароматам.

Тошнота может длиться дольше, чем рвота.Если вас тошнит, вы можете попробовать глотками имбирного эля, фруктового сока, чая, бульона, тонизирующей воды или бульона. Продолжение пить жидкости поможет предотвратить обезвоживание. Обязательно используйте лекарство от тошноты, которое прописал ваш врач в соответствии с указаниями.

Употребление сухих продуктов, таких как тосты или крекеры, особенно после утреннего пробуждения, у некоторых людей снимает тошноту. Также могут помочь холодные прозрачные напитки, такие как газированные напитки или фруктовые соки. Могут помочь небольшие кусочки фруктового мороженого, фруктовый лед или кусочки льда.Если у вас есть язвы во рту, избегайте кислого или цитрусового вкуса.

Некоторые люди обнаружили, что методы релаксации или гипноз могут помочь им контролировать тошноту и рвоту. Если вы хотите попробовать что-то из этого, спросите своего врача или медсестру.

Диарея

Если у вас жидкий стул, часто ешьте небольшими порциями приготовленную, легко усваиваемую пищу, такую ​​как супы и желе. Употребление теплой пищи вместо горячей или очень холодной и медленное питание могут снизить вероятность диареи.Также следует часто пить небольшое количество жидкости (7-up, имбирный эль, чай, бульон, вода). При жидком стуле лучше всего выпивать восемь или более стаканов жидкости каждый день.

При сильной диарее иногда полезно избегать молочных продуктов. Ваш врач может прописать вам лекарства от диареи. Важно принимать их в соответствии с предписаниями.

Снижение количества клетчатки (также называемой грубыми кормами) в рационе также может помочь контролировать диарею. Клетчатка обычно способствует более мягкому и регулярному стулу.Однако, когда ваш кишечник раздражается терапией, нормальный уровень клетчатки может быть слишком высоким.

Продукты с высоким содержанием клетчатки включают сырые фрукты и сырые овощи, отруби, цельнозерновые злаки, цельнозерновой хлеб и попкорн. Возможно, вам придется избегать этих продуктов во время лечения.

Если у вас жидкий стул пять раз за 12 часов или если диарея сопровождается спазмами или кровотечением, позвоните своему врачу.

Запор

У вас может быть запор в результате химиотерапии, обезболивающих, лекарств от тошноты или изменений в диете или активности.Запор — это когда вы опорожняетесь реже и вам трудно ходить в туалет. Запор можно уменьшить, увеличив количество клетчатки в вашем рационе. Увеличение количества жидкости и активности также может помочь предотвратить запор.

Если у вас нет стула в течение двух или более дней после того, как это было для вас нормально, позвоните своему врачу или медсестре. Если вы принимаете обезболивающие, такие как наркотические обезболивающие (кодеин, дилаудид, морфин), вам может потребоваться начать использование слабительных или смягчителей стула.Старайтесь поддерживать работу кишечника регулярно. Ваш врач посоветует вам, какие слабительные средства можно использовать.

Выпадение волос

Некоторые химиотерапевтические препараты влияют на волосы. Иногда химиотерапия может повлиять на все волосы на теле, включая брови, ресницы и волосы на лобке. Потеря обычно временная. Вы можете потерять часть или все волосы. Это может выходить постепенно, а может случиться сразу. Выпадение волос может быть разным, но обычно начинается через две-три недели после первого сеанса лечения и может занять около недели, чтобы все волосы выпали.Вы можете носить шарфы или купить парик или парик, если потеряете волосы. Если вы планируете носить парик, возможно, вам стоит поискать его, прежде чем вы потеряете волосы. Таким образом вы сможете более точно подобрать цвет и стиль ваших волос. Есть несколько очень хороших услуг, которые могут помочь вам справиться с выпадением волос и любыми изменениями внешнего вида. Сообщите медсестре, если вам нужна дополнительная информация.

Если вы потеряете волосы, важно защитить кожу головы не только от солнца, но также от жары и холода.Если вы решили не носить шляпу или шарф, важно наносить солнцезащитный крем на кожу головы.

Большинство людей обнаруживают, что их волосы возвращаются через два-три месяца после вашего последнего лечения, но это может быть разным для каждого человека. Ощущение и / или цвет ваших волос может временно или навсегда измениться.

Кожная реакция / изменения

Кожа — это еще одна область тела, на которой могут проявляться некоторые побочные эффекты химиотерапии. Если вы получаете химиотерапию в виде инъекций, и у вас появляется покраснение, боль или болезненность в месте / или рядом с этим местом, во время или после лечения, обязательно сообщите об этом медсестре или врачу.Очень важно, чтобы вы позвонили медсестре или врачу, если эта область покраснела, опухла, образовала волдырь или есть открытая язва.

Возможные побочные эффекты некоторых лекарств, влияющих на кожу, включают зуд, шелушение кожи, покраснение, шелушение или угри. Некоторые лекарства могут вызвать потемнение кожи, ногтей или кожи непосредственно над веной. Поговорите с медсестрой или врачом о любых изменениях. Эти изменения кожи постепенно исчезнут после завершения курса лечения.

Важно, чтобы ваша кожа была чистой и сухой.Может быть полезен увлажняющий лосьон, но проконсультируйтесь с медсестрой или врачом, если вы проходили или проходили лучевую терапию в прошлом.

Некоторые виды химиотерапии могут сделать вашу кожу более чувствительной к солнечному свету. Защищаться от солнечных лучей очень важно. Избегайте солнечных ламп. Возможно, вы будете более чувствительны к этим лучам и получите солнечный ожог. Вам следует использовать солнцезащитный крем с фактором защиты от солнца (SPF) 15 или выше. Позвоните своему врачу, если вас беспокоит какой-либо участок кожи.

Некоторые химиотерапевтические препараты могут вызывать раздражение глаз. Глазные капли иногда назначает врач. Важно использовать их в соответствии с указаниями. Проконсультируйтесь с врачом, прежде чем принимать какие-либо безрецептурные глазные лекарства.

Боль или нервные изменения

Некоторые препараты, используемые для химиотерапии, могут вызывать изменения в вашей нервной системе. Эти изменения могут быть временными или постоянными. Другие изменения в организме также могут вызывать боль. Важно поговорить со своим врачом или медсестрой о любых болях или нервных изменениях, которые могут у вас возникнуть.В вашем центре лечения рака может быть клиника или бригада обезболивающих или паллиативной помощи, с которыми вы можете работать, чтобы справиться с болью.

Изменения фертильности

Самцы

Химиотерапевтические препараты могут снизить количество сперматозоидов и уменьшить их способность двигаться. Эти изменения могут вызвать бесплодие, которое может быть временным или постоянным. Бесплодие влияет на способность мужчины стать отцом ребенка, но не на способность мужчины вступать в половую связь. Другими возможными эффектами этих препаратов являются проблемы с возникновением или сохранением эрекции и повреждение хромосом, что может привести к врожденным дефектам.

• Перед началом лечения мужчинам следует поговорить со своим врачом о банке сперматозоидов — процедуре, при которой сперма замораживается для использования в будущем, — если бесплодие может быть результатом лечения.
• Во время лечения важно использовать противозачаточные средства вместе с партнером. Спросите своего врача, как долго нужно противозачаточное средство.
• Используйте презерватив во время полового акта в течение первых 48 часов после каждой дозы химиотерапии, потому что часть химиотерапии может попасть в сперму.
• Спросите своего врача, повлияет ли химиотерапия на вашу способность стать отцом.Если да, будут ли последствия временными или постоянными?

Женщины

Противораковые препараты могут влиять на яичники и снижать количество вырабатываемых ими гормонов. У некоторых женщин менструальный цикл полностью прекращается или становится нерегулярным во время химиотерапии. Эти изменения могут быть временными или постоянными.

Повреждение яичников может вызвать бесплодие, невозможность забеременеть. Бесплодие, вызванное лечением рака, может быть временным или постоянным. Возникнет ли бесплодие и как долго оно длится, зависит от многих факторов, в том числе от типа лекарства, введенной дозировки и возраста женщины.

Хотя беременность возможна во время химиотерапии, это НЕ рекомендуется, поскольку некоторые противораковые препараты могут вызывать врожденные дефекты. Врачи советуют женщинам детородного возраста, начиная с подростков и до конца менопаузы, использовать во время лечения какие-либо средства контроля рождаемости, такие как презервативы, спермицидные средства, диафрагмы или противозачаточные таблетки. Противозачаточные таблетки могут не подходить для некоторых женщин, например, больных раком груди. Спросите своего врача о возможных противозачаточных средствах для вас.

Изменения сексуальности

Химиотерапия может вызвать изменения в сексуальной реакции вашего тела. Изменения могут различаться в зависимости от того, мужчина вы или женщина, и от того, какое лечение вы проходите.

Самцы

Мужчины могут испытывать трудности с возникновением или сохранением эрекции или оргазмом. Они также могут быть слишком уставшими, испытывать стресс или не интересоваться сексом. Поговорите со своим врачом или медсестрой о любых симптомах, которые у вас могут быть.

Женщины

У женщин могут быть симптомы менопаузы, когда их месячный цикл может прекратиться из-за лечения.Этими симптомами могут быть приливы жара, сухость влагалища или чувство раздражительности. Другими частыми побочными эффектами химиотерапии являются инфекции мочевого пузыря или влагалища, выделения, зуд или чрезмерная усталость, стресс или отсутствие интереса к сексу.

Есть способы управлять любыми изменениями, через которые проходит ваше тело. Хлопковое нижнее белье и свободная одежда сделают вас более комфортным и уменьшат вероятность возникновения раздражений или инфекций. Вагинальные лубриканты могут быть полезны при сухости влагалища или при помощи других лекарств.Поговорите со своим врачом или медсестрой о любых симптомах, которые у вас могут быть.

UI Cancer Information Services

Тошнота и рвота, связанные с приемом лекарств в паллиативной медицине — Масейра

Введение

Тошнота — один из наиболее частых побочных эффектов лекарств. Клинический опыт убедительно свидетельствует о том, что как тошнота, так и рвота могут возникать практически при приеме любого лекарства у отдельного пациента. Действительно, тошнота указана как побочный эффект в утвержденной FDA информации о назначениях (утвержденная «вкладыш в упаковке») для большинства лекарств.Тошнота и рвота, связанные с приемом лекарств, часто мешают успешной лекарственной терапии, а также ухудшают качество жизни пациента. Для целей этого обзора тошнота и рвота, связанные с приемом лекарств (MRNV), определяется как развитие тошноты, рвоты или того и другого, которые возникают вторично по отношению к применению лекарства. Рвота может сопровождать тошноту и быть предвестником рвоты. Сопутствующие желудочно-кишечные симптомы диспепсии (расстройства желудка) или симптомы кислотного рефлюкса также могут возникать при MRNV, но не являются предметом настоящего обзора.Симптомы MRNV могут возникать во время начала, продолжения или прекращения приема лекарств (из-за синдромов отмены) и могут возникать постоянно или периодически. Обычно MRNV временно ассоциируется с введением лекарства (например, симптомы возникают во время или вскоре после приема лекарства, а затем уменьшаются). Выраженность симптомов обычно меняется со временем и обычно уменьшается при продолжении приема лекарств, вызывающих заболевание. Рвота, связанная с приемом лекарств, встречается реже, чем тошнота, и может быть дозозависимой, при этом тошнота возникает при более низких дозах и прогрессирует до тошноты и рвоты при более высоких терапевтических или токсических дозах.

Точные механизмы, с помощью которых большинство лекарств вызывают тошноту и / или рвоту, неизвестны. Вероятно, что лекарственные препараты вызывают тошноту и рвоту прямым и непрямым действием, причем некоторые агенты действуют по нескольким механизмам. Неудивительно, что, поскольку тошнота и рвота считаются реакцией на потенциально вредные вещества, лекарства могут восприниматься защитными механизмами организма как потенциально токсичные. Кроме того, тошнота и рвота могут сигнализировать о связанном с лекарством побочном эффекте или болезненном процессе, затрагивающем желудочно-кишечный тракт или центральную нервную систему, что вторично приводит к стимуляции проводящих путей, вызывающих тошноту и рвоту.

Учитывая частоту MRNV и возможность этого побочного эффекта влиять на терапию, для достижения оптимальных результатов лекарственной терапии необходимо успешное лечение. Профилактика и лечение тошноты и рвоты, связанных с приемом лекарств, во многом зависят от клинической ситуации и применяемых лекарств, однако некоторые общие стратегии могут применяться ко многим агентам. Существуют согласованные рекомендации по ведению двух наиболее часто встречающихся типов тошноты и рвоты, вызванных MRNV-химиотерапией (CINV) и послеоперационной тошноты и рвоты (PONV).

Тошнота и рвота, связанные с приемом лекарств, имеют решающее значение в паллиативной медицине. Паллиативная популяция всех случаев может быть особенно подвержена риску MRNV, потому что они обычно имеют запущенное заболевание, преклонный возраст, сниженную функцию почек и / или печени и, следовательно, уменьшенный клиренс; низкий уровень белков для связывания лекарств и множественные сопутствующие заболевания. Более того, пациенты, оказывающие паллиативную помощь, обычно принимают несколько лекарств и, следовательно, подвержены риску взаимодействия нескольких лекарств.

Кларк и его коллеги изучали всех людей, направленных в службу паллиативной помощи на уровне сообщества в течение 6,3 лет, и сообщали об их проблемах с кишечником, используя числовой рейтинг при каждом клиническом обращении до их смерти, в четырех дискретных временных точках, а именно: 90, 60, 30 и семь дней до смерти (1). 3248 (42,4%) человек имели нарушения кишечника на момент направления; 548 в Службу паллиативной помощи, и (7,2%) назвали их тяжелыми. Всего 1020 (13.1%) люди никогда не описывали нарушения функции кишечника за время пребывания в паллиативной помощи. В каждый момент времени примерно одна треть страдала нарушением функции кишечника, при этом пропорционально большее количество людей испытывало более серьезные проблемы по мере приближения смерти. Были изучены связи между оценкой проблем с кишечником и проблемами аппетита, тошнотой, проблемами с дыханием, усталостью и болью. Хотя и слабые, но статистически значимые связи между всеми симптомами и оценками проблем с кишечником, за исключением проблем с дыханием, имели место (1).22,06% испытывали тошноту любой степени тяжести за 90 дней до смерти, 13,1% испытывали тошноту любой степени тяжести за 60 дней до смерти, 24,8% испытывали тошноту любой степени тяжести за 30 дней до смерти и 24,07% пациентов испытывали тошноту любой степени чувствительности за семь дней. перед смертью (1).

---

Заболеваемость MRNV широко варьируется в зависимости от конкретной медикаментозной терапии, характеристик пациента и, возможно, показаний к применению и условий лечения.Тошнота — частое нежелательное явление, в то время как рвота возникает гораздо реже. Известно, что доза лекарства, лекарственная форма, способ введения, скорость и время введения, а также продолжительность применения влияют на возникновение MRNV. Определенный прием лекарств (например, во время еды) часто снижает частоту и тяжесть тошноты. Определенные классы лекарств связаны с высокими показателями MRNV, и заболеваемость часто варьируется между лекарствами в пределах одного класса. Обычно MRNV возникает на ранних этапах медикаментозной терапии и ослабевает при продолжении использования.Одновременное употребление нескольких лекарств, особенно при одновременном приеме внутрь, часто увеличивает MRNV. Кроме того, показатели тошноты, используемые в исследованиях, непоследовательны, поэтому сообщаемая частота MRNV будет широко варьироваться даже для одного и того же лекарства в одной и той же популяции.

Сообщается, что частота тошноты и / или рвоты достигает 70% для некоторых лекарственных препаратов, таких как некоторые химиотерапевтические препараты. О тошноте сообщают 46% пациентов с ВИЧ, принимающих антиретровирусные препараты.Некоторые часто применяемые хронически препараты, такие как опиоидные анальгетики, глюкозоподобные агонисты протеина 1 (GLP-1), такие как эксенатид, и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флуоксетин, вызывают тошноту у 20-50% пациентов, и у 20-30% пациентов возникает тошнота. не редкость для многих лекарств. Обратите внимание, что тошнота и рвота также возникают в группах, получавших плацебо, поэтому «фоновая» частота тошноты и рвоты зависит от исследуемой популяции. Даже в группах населения, у которых отсутствуют причины или повышенная частота тошноты или рвоты, обычно встречается 2–5% случаев.Как правило, некоторая MRNV является почти ожидаемым побочным эффектом при использовании нескольких лекарств (часто более 5-10) агентов, так широко используемых сегодня.

---

Несмотря на то, что тошнота и / или рвота (N / V) обычно являются побочными эффектами многих фармакотерапевтических средств, конкретные механизмы, участвующие в MRNV для большинства лекарств, до конца не изучены. Вероятно, существует множество прямых и косвенных механизмов, с помощью которых лекарства производят N / V, и что лекарства могут действовать через более чем один из этих механизмов.Физиология рвоты достаточно хорошо описана, в то время как тошнота, более физиологически сложный симптом и более часто встречающийся побочный эффект лекарств, изучена несколько хуже. Вероятно, MRNV является результатом действия лекарств через основные типы раздражителей, которые, как известно, вызывают тошноту и рвоту по любой причине:
(I) Прямая или непрямая стимуляция афферентов брюшного влагалища и брюшных чревных нервов, которые проецируются на триггерную зону хеморецепторов (CTZ), ядро ​​tractus sloitarius (NTS) блуждающего нерва и непосредственно в центр рвоты (или рвоты) (VC). ).Стимуляция афферентов блуждающего нерва и чревного нерва может быть результатом прямой активации рецепторов слизистой оболочки или косвенно через другие эффекты, такие как изменение моторики желудочно-кишечного тракта, вздутие живота и токсическое повреждение G.I. ткани (2). Считается, что высвобождение серотонина (5HT) из энтероэндокринных клеток слизистых оболочек является основным медиатором стимуляции блуждающего нерва и висцерального нерва, хотя вещество Р и холецистокинин также могут играть определенную роль. Высвобождение серотонина усиливается рецепторами ацетилхолина (M3), норэпинефрина (бета), 5HT (5HT3) и гистамина (h2).Активация этих путей также может быть результатом связанной с лекарством токсичности, вызывающей патологические эффекты на висцеральные органы или нарушение моторики.
(II) Прямая стимуляция триггерной зоны хеморецепторов (CTZ) в постремной зоне четвертого желудочка. Лекарства также могут вызывать активацию CTZ косвенно, высвобождая вещества из желудочно-кишечного тракта. CTZ содержит дофамин (D2), гистамин (h2) и ацетилхолин (M1), нейрокинин-1, мю-опиат, габа-аминомасляную кислоту (ГАМК), N-метил-d-аспартат (NMDA) и серотонин (5HT3) рецепторы ( 3).
(III) Активация центра рвоты с помощью плохо изученных раздражителей центральной нервной системы. Роль центральной нервной системы, вероятно, преобладает, когда MRNV обусловлена ​​неприятным вкусом или запахом лекарства, а также ожидаемым N / V (4).
(IV) Активация вестибулярных входов в ВК, приводящая к тошноте и рвоте. Считается, что эти стимулы в первую очередь опосредуются рецепторами h2 и M1.
(V) Прямое воздействие лекарств на NTS и / или VC через активацию рецепторов 5-HT3, h2 и M1 или опосредованное другими нейротрансмиттерами, такими как Вещество P (5).

Патофизиологические механизмы тошноты изучены не так хорошо. Тошнота может быть слабой активацией тех же систем, что и рвота, что приводит к восприятию тошноты со стороны ЦНС. Понимание механизмов MRNV может помочь клиницистам в ведении пациентов, испытывающих эти симптомы. Из-за множества и сложных аспектов профилактики и лечения MRNV отдельные стратегии часто недостаточны, требуя дополнительных, а часто и множественных терапевтических подходов для управления этим общим побочным эффектом.

---

Поскольку MRNV, скорее всего, будет более частым и тяжелым после начала терапии, следует предпринять ряд шагов, когда пациенты начинают лечение. Прием лекарств следует начинать с минимальной подходящей дозы. Для некоторых лекарств есть особые рекомендации по увеличению дозировки, чтобы улучшить исходную переносимость. На этом этапе терапии решающее значение могут иметь тесное общение между пациентом и поставщиком медицинских услуг и их обучение (6). Лекарства, как правило, следует принимать во время еды, если нет особых противопоказаний.Механизмы, с помощью которых эта простая стратегия, вероятно, снижает MRNV за счет разбавления лекарственного средства в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, тем самым снижая локальные концентрации лекарственного средства, улучшая моторику и снижая скорость абсорбции (хотя для ряда лекарств еда увеличивает скорость и количество абсорбции), тем самым снижая скорость повышения и пиковых концентраций препаратов в крови. Медицинские работники всегда должны обращаться к соответствующим информационным ресурсам о лекарствах для получения рекомендаций по применению лекарств. Некоторые схемы приема лекарств специально разработаны в зависимости от времени приема лекарств по отношению к еде и даже типам пищи, и таким рекомендациям следует следовать.

Когда пациенты испытывают значительный Н / В при приеме лекарств, следует проводить систематическое расследование причин. Следует оценить возможные причины и факторы, не связанные с лекарствами. Следует определить взаимосвязь симптомов с началом лекарственной терапии, а также со способом и временем введения дозы. Следует искать факторы, уменьшающие или усиливающие симптомы у пациентов (7). Всесторонний обзор текущих лекарств пациента и использования альтернативных лекарств и пищевых добавок может предоставить полезную информацию.Следует учитывать диетические привычки, которые могут усугубить MRNV. Изменение типа съедаемой пищи (например, использование мягкой пищи), размера и частоты приемов пищи при приеме лекарства также может улучшить переносимость. Использование лекарственных форм с энтеросолюбильным покрытием и контролируемого высвобождения может также снизить MRNV за счет снижения локальной концентрации лекарственного средства в желудочно-кишечном тракте или контроля участка растворения лекарственной формы. Другие рекомендации включают употребление в пищу продуктов с высоким содержанием углеводов или имбирного эля, травяного или холодного чая, а также получение свежего прохладного воздуха при тошноте (8).

При приеме нескольких лекарств переносимость может быть улучшена путем разделения времени приема дозы (когда это клинически целесообразно) для уменьшения количества лекарств, принимаемых за один раз. Уменьшение частоты приема (например, более частый прием меньших доз) или использование лекарственных форм с контролируемым высвобождением, которые снижают локальную концентрацию лекарственного средства в ЖКТ, а также скорость повышения и пиковые уровни лекарственного средства в крови. Если лекарства связаны с головокружением или производят N / V через вестибулярную стимуляцию, может оказаться полезным прием перед сном.Давление вечером или перед сном также может улучшить переносимость, поскольку побочные эффекты, возникающие при повышении уровня лекарственного средства или пикового уровня в крови, будут возникать тогда, когда пациент спит. Сообщите пациенту, что он может «поэкспериментировать», чтобы определить, когда и как лекарства лучше всего переносятся, при условии, что это не влияет на терапевтическую эффективность.

Если непереносимость лекарства по-прежнему неприемлема, коррекция дозы, изменение лекарственной формы или переход на альтернативный агент в рамках или вне класса лекарства недопустимы.следует считать. Пациенты часто сообщают о резко различающейся переносимости лекарств в пределах одного терапевтического класса и редко даже у разных производителей. Если это возможно, возможно и клинически целесообразно, изменение способа введения (например, трансдермальный пластырь вместо перорального) может снизить MRNV. Просмотрите весь профиль лекарств пациента, чтобы определить, могут ли другие лекарства способствовать Н / В, и следует ли изменить или прекратить такие методы лечения.

При отсутствии вышеуказанных стратегий фармакологические методы лечения могут быть эффективными для контроля MRNV.Очевидно, что использование любого агента для лечения MRNV сопряжено с дополнительным риском нежелательных явлений. Доступны противорвотные средства с несколькими механизмами действия, и считается, что некоторые из них действуют более чем через один механизм. Противорвотные средства с блокирующими свойствами дофамина1 и 5HT3 часто эффективны, когда MRNV вызвана воздействием на желудочно-кишечный тракт или CTZ, однако антигистаминные и холинолитики также могут работать. Когда MRNV вызван нарушением моторики желудочно-кишечного тракта, прокинетический агент, такой как метоклопрамид, может быть эффективным, тогда как другие агенты — нет.Как блокаторы дофамина, так и метоклопрамид несут риск поздней дискинезии при длительном применении, и при необходимости продолжения терапии следует искать альтернативную терапию. Следует отметить, что малые дозы противорвотных средств часто столь же эффективны, как и более высокие дозы, поэтому минимизация дозы противорвотных средств является подходящим подходом к уменьшению побочных эффектов. Когда MRNV вызван нарушением моторики желудочно-кишечного тракта, прокинетический агент, такой как метоклопрамид, может быть эффективным, тогда как другие агенты — нет. Как блокаторы дофамина, так и метоклопрамид несут риск поздней дискинезии при длительном применении.Когда MRNV сопровождается головокружением или обостряется движением, может оказаться полезным использование агентов, подавляющих сигналы вестибулярного аппарата, таких как антигистаминные и холинолитики. Кортикостероиды могут быть эффективны при MRNV из-за ряда препаратов (см. Разделы CINV и PONV ниже), а ингибитор нейрокинина-1 эффективен при CINV и PONV. Бензодиазепины часто полезны для снижения предвосхищающего приема лекарств. Поскольку MRNV может быть вызван несколькими механизмами или пациент принимает несколько лекарств, может потребоваться более одного фармакологического агента.

---

Лекарства, которые обычно вызывают тошноту и рвоту

Химиотерапия рака

Почти все лекарства могут вызывать тошноту и рвоту, возможно, самая известная причина — химиотерапевтические препараты. Существует три классификации тошноты, вызванной химиотерапией, и тошноты, вызванной химиотерапией (CINV). Острая CINV возникает в течение первых 24 часов после завершения инфузии химиотерапии. Отсроченный CINV обычно начинается по крайней мере через 24 часа и может длиться до нескольких дней после завершения инфузии химиотерапии.Прогнозирующий CINV обычно возникает в течение 12 часов до начала лечения. Прогнозируемый CINV обычно возникает из-за предыдущего эпизода неконтролируемой рвоты при предыдущем введении химиотерапии (9).

Патофизиология CINV до конца не изучена. В CINV участвуют два пути: CTZ и желудочно-кишечный тракт. CTZ является сильно сосудистым и подвергается прямому воздействию химиотерапевтических агентов в крови и спинномозговой жидкости.Когда энтерохромоффинные клетки, наиболее быстро делящиеся клетки в желудочно-кишечном тракте, повреждаются химиотерапевтическим агентом, высвобождается серотонин. Серотонин связывается с афферентными рецепторами блуждающего нерва, которые стимулируют рвоту через CTZ или непосредственно через центр рвоты.

Хотя частота тошноты коррелирует с частотой рвоты; рвота обычно возникает реже. Существует несколько рекомендаций, которые четко определяют профилактику и лечение тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией.Американское общество клинической онкологии (ASCO) (10,11) и Национальная комплексная онкологическая сеть (NCCN) (12) — это два часто упоминаемых руководства. Между рекомендациями есть небольшие различия.

Есть несколько факторов риска, которые делают пациентов более предрасположенными к развитию CINV. Факторы, влияющие на пациента, включают возраст, поскольку более молодые пациенты с большей вероятностью будут иметь CINV и женский пол. Факторы, связанные с лечением, включают рвоту химиотерапии и дозу химиотерапии. Таблица 1 перечисляет рвоту некоторых химиотерапевтических агентов.

Таблица 1 Категории риска рвоты химиотерапии
Полный стол

Профилактика тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией, зависит от режима химиотерапии, который получает пациент. Профилактические противорвотные средства выбираются на основе классификации CINV и рвотной активности химиотерапевтического агента (, таблица 2, ). Дексаметазон — хорошо зарекомендовавшее себя противорвотное средство для пациентов, получающих сильно рвотные средства.Более подробные объяснения можно найти в руководствах NCCN и ASCO.

Таблица 2 Рекомендуемые схемы лечения для предотвращения тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией
Полный стол

Пациентам с опережающим CINV можно рекомендовать лоразепам или альпразолам. Эти агенты обладают как амнезическими, так и успокаивающими свойствами, что может быть полезно.

Лекарства, используемые в периоперационном периоде

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) продолжает оставаться неблагоприятным последствием хирургического вмешательства и анестезии.Тошноту и рвоту следует рассматривать по отдельности и, следовательно, оценивать независимо. Частота PONV колеблется в пределах 10-80%. В амбулаторных условиях частота ПОТР колеблется в пределах 30-50%.

Точная этиология ПОТ неизвестна. Основными рецепторами, участвующими в развитии ПОТ, являются дофаминергические, холинергические, гистаминергические, серотонинергические и нейрокинин (NK-1). Стимуляция вестибулярной системы во время операции, повышенная вестибулярная чувствительность из-за приема опиоидов и движения после операции могут привести к ПОТР.Использование морфина для лечения послеоперационной боли связано с увеличением частоты ПОТР. Опиоиды сами по себе могут вызывать тошноту и рвоту за счет прямой стимуляции CTZ, задержки опорожнения желудка, снижения перистальтики желудочно-кишечного тракта и повышения чувствительности вестибулярной системы к движению.

Предполагается, что существует ряд специфических для пациента, хирургических и анестезиологических факторов, которые могут привести к развитию ПОТР ( таблицы 3 , 4 ). Известно, что закись азота вызывает Н / В при введении в качестве единственного анестетика.Другие предикторы включают использование опиоидов в периоперационном периоде и обезвоживание перед операцией. Было показано, что агрессивная гидратация перед операцией снижает риск послеоперационной тошноты.

Таблица 3 Факторы, повышающие риск ПОТ
Полный стол Таблица 4 Процедуры с наивысшим риском ПОТР
Полный стол

Женский пол, отказ от курения и общая анестезия являются факторами, которые являются факторами как послеоперационной тошноты, так и послеоперационной рвоты, в то время как мигрень в анамнезе и тип операции более предсказуемы только для послеоперационной тошноты.Ингаляционные анестетики — самый сильный фактор риска развития послеоперационной рвоты.

Частота

PONV сильно зависит от количества факторов риска, которыми обладает пациент. Пациенты с одним фактором риска имеют более низкую тенденцию к развитию ПОТ, 20-30%; и наоборот, пациенты с двумя или более факторами риска имеют самый высокий риск развития ПОТР — 60-80%.

Пациенты должны быть оценены до операции на предмет риска ПОТР. Пациентам из группы высокого риска следует рассмотреть возможность назначения профилактического противорвотного средства.Агент должен блокировать по крайней мере один из рецепторов, которые считаются вовлеченными в ПОТР (дофаминергические, холинергические, гистаминергические, серотонинергические и нейрокининовые). Ни один из доступных агентов не является полностью эффективным для профилактики ПОТ, особенно у пациентов, относящихся к группе высокого риска (13). Таким образом, клиницистам рекомендуется назначать комбинации противорвотных препаратов из разных классов препаратов (с разными механизмами действия) (14,15).

Опиоидные анальгетики

Опиоидные анальгетики — общепризнанная причина Н / В как при остром, так и при хроническом употреблении.Пациенты часто называют тошноту и рвоту «аллергией» на опиоиды, и для изучения симптомов пациента необходимо составить хороший анамнез лекарств. Опиоиды вносят существенный вклад в проблему PONV и N / V у онкологических больных. (см. разделы о PONV и CINV выше). Тошнота и рвота являются основными причинами прекращения лечения при длительном употреблении опиоидов. При остром употреблении опиоидов в послеоперационном периоде тошнота наблюдается у 70% пациентов, а рвота — у 40%. Хроническое употребление опиоидов связано с тошнотой у 10-40% пациентов, рвота — у 7-12% (16).В целом частота и тяжесть N / V снижается при продолжении использования, но у значительного меньшинства пациентов будут сохраняться симптомы. Опиоиды, вводимые перорально, производят больше N / V, чем препараты, вводимые парентерально. Трансдермальный фентанил обычно вызывает н / в с той же скоростью, что и другие хронические опиоиды, но может лучше переноситься отдельным пациентом (16).

Опиоиды производят N / V за счет активации опиоидных рецепторов (мю, дельта и каппа) в центральной нервной системе и на периферии (17).Периферически опиоиды изменяют моторику кишечника (мю- и каппа-рецепторы) (18,19), прямую активацию CTZ (мю- и дельта-рецепторы) и активацию или сенсибилизацию вестибулярного аппарата (мю и, возможно, дельта- и каппа-рецепторы). Корковые входы также могут играть роль в опиоидной тошноте и рвоте. Обратите внимание, что в более высоких дозах опиоиды могут действовать как противорвотное средство. Роль любого конкретного механизма может варьироваться в зависимости от пациента, конкретного агента, клинической ситуации, пути введения и продолжительности использования.

Все опиоиды могут вызывать тошноту и рвоту, и контролируемые испытания обычно демонстрируют аналогичную частоту для сравниваемых агентов. Существует широкая вариабельность толерантности к опиоидам между пациентами: пациенты испытывают значительную N / V с одним агентом, но переносят другие опиоиды. Эта вариабельность, скорее всего, приводит к различиям в действии лекарств на опиоидные рецепторы и вариабельности метаболизма лекарств и экспрессии опиоидных рецепторов у разных пациентов. Некоторые врачи считают, что кодеин и морфин с большей вероятностью вырабатывают н / в.Однако контролируемые испытания подтвердили эти «клинические знания». Чанг и др. обнаружил, что морфин и гидроморфон одинаково эффективны и вырабатывают N / V с одинаковой скоростью при болюсном введении пациентам отделения неотложной помощи (20) и Hong et al. обнаружил, что эти два агента эквивалентны при введении в качестве обезболивания, контролируемого пациентом (21). Опиоиды-агонисты-антагонисты (например, буторфанол и налбуфин) могут производить меньше N / V, но имеют ограниченное клиническое применение во многих ситуациях.

Важным моментом является то, что ответ варьируется от лекарства к лекарству и от пациента к пациенту. Тапентадол, новый «неопиоидный» анальгетик с эффектами мю-опиоидных агонистов, а также с активностью по блокированию обратного захвата норадреналина, вызывает меньше тошноты и рвоты, чем чистые агонисты мю, однако с частотой тошноты до 50% (по сравнению с 70% для оксикодон) и частота рвоты 17% (по сравнению с 40% для оксикодона) во время послеоперационного использования, MRNV остается весьма проблематичным (22).

Ведение Н / В, связанных с опиоидами, включает как общие, так и целевые стратегии.Общие стратегии включают изменение лекарственного средства, дозы, пути, лекарственной формы или режима дозирования. Обеспечение соответствующего режима кишечника во избежание запора может снизить N / V. Немедикаментозные стратегии включают использование методов релаксации, изменение диеты (отказ от острой и соленой пищи или тяжелых сладостей) и изменения окружающей среды (прохладный свежий воздух, приглушенный свет, ограничение движущихся объектов) (23). Не было показано, что ни один фармакологический класс является лучшим в лечении опиоидов N / V (24). Блокаторы дофамина, блокаторы 5HT3, антигистаминные препараты, холинолитики и стероиды, по-видимому, одинаково эффективны (или одинаково неэффективны), как и отдельные агенты (25).Антагонисты дофамина и ингибиторы 5HT3 часто эффективны, когда опиоид н / в происходит из-за прямой или непрямой стимуляции CTZ. Когда опиоид N / V связан с ранним насыщением, вздутием живота, запором или ранней рвотой после еды, лечение метоклопрамидом для повышения моторики кишечника может в некоторой степени помочь в сочетании с другими стратегиями. Когда N / V возникает с головокружением, следует рассмотреть возможность использования антигистаминных или холинолитических средств. Комбинированная терапия с применением противорвотных средств с различными механизмами действия часто более эффективна, чем терапия с применением одного агента.Другие фармакологические агенты с доказанным эффектом на опиоидный N / V включают использование антагонистов опиоидов в низких дозах (налоксон, налтрексон) и опиатов-агонистов-антагонистов. Из-за неполного гематоэнцефалического барьера области постремы (CTZ) периферические мю-антагонисты блокируют индуцированный опиоидами N / V без снижения контроля боли. Однако клиническое использование таких агентов (например, метилналтрексона) не было полностью оценено для лечения опиоидов для лечения тошноты, вызванной опиоидами (26). Бензодиазеины могут быть эффективными при упреждающем N / V, связанном с опиоидами.Кортикостероиды и антагонисты нейрокинина-1 эффективны в борьбе с ПОТ. Однако нет доступных данных, демонстрирующих эффективность антагонистов нейрокинина-1, когда только употребление опиоидов является причиной N / V. Атипичный нейролептик рисперидон может быть эффективным, когда другие агенты не эффективны. Учитывая множественные механизмы действия опиоидов N / V, для ведения одних и тех же пациентов может потребоваться более одной терапии.

Антиретровирусные препараты

Тошнота и рвота — чрезвычайно распространенные и беспокоящие симптомы, о которых сообщают пациенты с ВИЧ.Тошнота при ВИЧ часто вызывается или усугубляется антиретровирусными препаратами, что снижает качество жизни и приверженность к терапии (27). Обратите внимание, что пациенты с ВИЧ часто одновременно получают другие лекарства, которые часто производят N / V, включая опиоиды, СИОЗС и противомикробные препараты.

У пациентов, получавших антиретровирусные препараты или профилактику контакта с ВИЧ на производстве и вне работы (зидовудин, ламивудин вместе с индинавиром, нелфинавиром или тенофовиром), 42–53% испытывали тошноту и 14–16% рвоту (28).Комбинированная антиретровирусная терапия, назначенная лечившимся наивным бессимптомным ВИЧ-положительным пациентам, получавшим индинавир / зидовудин / ламивудин, 69% сообщили о тошноте и 42% рвоте (29). В целом тошнота возникает у 25% пациентов, принимающих начальную антиретровирусную терапию, является наиболее частой причиной отмены препарата и коррелирует с неэффективностью лечения (30). Пациенты с запущенным заболеванием, требующим сложных схем лечения, с большей вероятностью столкнутся с Н / В (31). В целом, 25% случаев прекращения высокоактивной антиретровирусной терапии являются результатом тошноты и рвоты (32).Симптомы обычно усиливаются в начале терапии, однако постоянная тошнота и рвота не редкость. Частота н / в варьируется в зависимости от доступных схем антиретровирусной терапии (33).

Антиретровирусные средства, наиболее часто вызывающие тошноту и рвоту, представляют собой ненуцеозидные ингибиторы обратной транскриптазы и ингибиторы протеаз, в частности невирапин, ритонавир, ампренавир, абакавир и эфавиренц. Тошнота и рвота от антиретровирусных препаратов, вероятно, являются результатом как воздействия на желудочно-кишечный тракт, так и активации CTZ.У пациентов с тяжелой тошнотой и рвотой от антиретровирусных препаратов в прошлом могут способствовать тошнота и рвота. Лечение тошноты и рвоты, вызванных антиретровирусными препаратами, включает введение с пищей или приемом пищи, изменение еды, которую вы едите до приема доз, прием небольших, но более частых приемов пищи, методы релаксации, изменение времени приема и смену лекарств и лекарственных форм. Был рекомендован ряд предложений по немедикаментозному лечению (, таблица 5, ) (34).Медицинские работники должны знать рекомендации по применению каждого агента, принимаемого пациентом, и обеспечивать эффективное обучение правильному использованию.

Таблица 5 Рекомендации по немедикаментозному лечению
Полный стол

Лекарства, полезные в качестве антиретровирусных препаратов, включают обычно используемые противорвотные средства, а также дронабинол и медицинскую марихуану. Из-за частоты MRNV с неантиретровирусными препаратами, используемыми у пациентов с ВИЧ, необходимо провести обзор и возможную корректировку других фармакологических средств, принимаемых пациентом.Опять же, сложность пациентов с ВИЧ может потребовать использования нескольких стратегий, направленных на снижение N / V до приемлемого уровня для отдельного пациента.

Другие лекарственные препараты

Большинство лекарств вызывают тошноту, реже — рвоту у небольшого меньшинства пациентов. Однако MRNV может стать серьезной проблемой при использовании некоторых методов лечения. В Таблице 6 перечислены лекарства, которые связаны с Н / В у 10% или более пациентов, составленный из стандартных информационных ресурсов по лекарственным средствам, первичной и вторичной медицинской литературы и утвержденной FDA информации о назначении.Факторы, которые будут влиять на зарегистрированные уровни N / V, включают «фоновые» уровни N / V в популяции, получавшей лечение, инструменты оценки и измерение MRNV, время оценки MRNV и сопутствующие терапии. Из-за разнообразия исследуемых популяций и методов выявления и оценки нежелательных явлений сравнение частоты N / V, связанной с различными терапевтическими вариантами, с использованием доступных информационных ресурсов по лекарственным средствам имеет ограниченную ценность, если не существует очень больших различий в отчетных показателях.

Таблица 6 Лекарства, обычно вызывающие тошноту и рвоту
Полный стол

---

Резюме

Тошнота и рвота, связанные с приемом лекарств (MRNV), являются серьезной клинической проблемой в популяции паллиативной помощи, вероятно, из-за множества лекарств, которые эти пациенты часто принимают. Лучшее понимание этиологии, способствующей; и связанный с MRNV может помочь привести к оптимальным результатам для популяции паллиативной помощи.

---

Благодарности

Автор благодарит Пию Зайднер за огромную помощь в подготовке этой рукописи.

Раскрытие информации: Автор не разглашает информацию и не публиковал и не отправлял эту рукопись где-либо еще.

---

Список литературы

1. Кларк К., Смит Дж. М., Карроу, округ Колумбия. Сообщается о распространенности проблем с кишечником в популяции паллиативной помощи. J. Управление симптомами боли 2012; 43: 993-1000.
2. Хаслер В.Л., Чей В.Д. Тошнота и рвота. Гастроэнтерология 2003; 125: 1860-7.
3. Sanger GJ, Andrews PLR. Лечение тошноты и рвоты: пробелы в наших знаниях. Auton Neurosci 2006; 129; 3-16.
4. Родс, Вирджиния, МакДэниел, Р. Тошнота, рвота и рвота: сложные проблемы паллиативной помощи. CA Cancer J Clin 2001; 51: 232-48.
5. Quigley EM, Hasler WL, Parman HP. Технический обзор AGA по тошноте и рвоте. Гастроэнтерология 2001; 120: 263-86.
6. Гаррет К., Цурута К., Уокер С. и др. Управление тошнотой и рвотой: текущие стратегии. Crit Care Nurs 2003; 23: 31-50; викторина 51.
7. Metz A, Hebbard G. Тошнота и рвота у взрослых. Диагностический подход. Aust Fam Physician 2007; 36: 688-92.
8. Hasler WL. Подойдите к пациенту с тошнотой и рвотой. В: Ямада Т. ред. Принципы клинической гастроэнтерологии. Оксфорд, Великобритания: Wiley-Blackwell, 2009: 205-27.
9. Hesketh PJ. Тошнота и рвота, вызванные химиотерапией.N Engl J Med 2008; 358: 2482-94.
10. Basch E, Prestrud AA, Hesketh PJ, et al. Американское общество клинической онкологии. Противорвотные средства: обновленное руководство по клинической практике Американского общества клинической онкологии. Дж. Клин Онкол 2011; 29: 4189-98.
11. Крис М.Г., Хескет П.Дж., Сомерфилд М.Р. и др. Руководство Американского общества клинической онкологии по противорвотным средствам в онкологии: обновление 2006 г. J Clin Oncol 2006; 24: 5341-2.
12. Эттингер Д.С., Армстронг Д.К., Барбур С. и др. Национальная всеобъемлющая онкологическая сеть.Противорвотный. J Natl Compr Canc Netw 2012; 10: 456-85.
13. Golembiewski J, Chernin E, Chopra T. Профилактика и лечение послеоперационной тошноты и рвоты. Am J Health-Syst Pharm 2005; 62: 1247-60.
14. Kloth DD. Новые фармакологические данные для лечения ПОТ и ПДНВ. Am J Health-Syst Pharm 2009; 66: S11-S18.
15. Habib AS, Gan TJ. Доказательные методы лечения послеоперационной тошноты и рвоты: обзор. Джан Дж Анаэст 2004; 51: 326-41.
16. Макникол Э, Хоровикс-Мехлер Н, Фиск Р.А. и др.Управление побочными эффектами опиоидов при связанной с раком и хронической нераковой боли: систематический обзор. J Pain 2003; 4: 231-56.
17. Поррека Ф, Осипов М. Побочные эффекты тошноты и рвоты при приеме опиоидных анальгетиков во время лечения хронической боли: механизмы, последствия и варианты лечения. Медицина боли 2009; 10: 654-62.
18. Вуд Дж. Д., Галлигани Дж. Дж. Функция опиоидов в кишечной нервной системе. Нейрогастроэнтерол Мотил 2004; 16: 17-28.
19. De Schepper HU, Cremonini, Camilleri M.Опиоиды и кишечник: фармакология и текущий клинический опыт. Нейрогастроэнтерол Мотил 2004; 16: 383-94.
20. Чанг А.К., Биджур П.Е., Мейер Р.Х. и др. Безопасность и эффективность гидроморфона в качестве анальгетической альтернативы морфину при острой боли: рандомизированное клиническое испытание. Энн Эмерг Мед 2006; 48: 164-72.
21. Hong D, Flood P, Diaz G. Побочные эффекты морфина и гидроморфона обезболивания, контролируемого пациентом. Анест Аналг 2008; 107: 1384-9.
22. Дэниэлс С.Е., Упмалис Д., Окамото А. и др.Рандомизированное двойное слепое исследование фазы III, в котором сравнивали несколько доз тапентадола IR, оксикодона IR и плацебо для лечения послеоперационной (бунонэктомии) боли. Curr Med Res Opin 2009; 25: 765-76.
23. Swegle JM, Logemann C. Управление распространенными побочными эффектами, вызванными опиоидами. Am Fam Physician 2006; 74: 1347-54.
24. Херндон С.М., Джексон К.С., Холлин, Пенсильвания. Управление желудочно-кишечными эффектами, вызванными опиоидами, у пациентов, получающих паллиативную помощь. Фармакотерапия 2002; 22: 240-50.
25. Черный Н., Рипамонти С., Перейра Дж. И др.Стратегии управления побочным эффектом перорального морфина: отчет, основанный на фактах. Дж. Клин Онкол 2001; 19: 2542-54.
26. юаней C-S. Метилналтрексон механизмы действия и воздействия на опиоидную дисфункцию кишечника и другие побочные эффекты опиоидов. Энн Фармакотер 2007; 41: 984-993.
27. Хардинг Р., Моллой Т., Истербрук П. и др. Связана ли ретровирусная терапия с преобладанием симптомов и бёрдоном? Int J STD AIDS 2006; 17: 400-5.
28. Luque A, Hulse S, Wang D и др.Оценка предшествующих событий, связанных с схемами антиретровирусной терапии для профилактики контакта с профессиональным и непрофессиональным воздействием с целью предотвращения передачи вируса иммунодефицита человека. Inf Contol Hosp Epidemiol 2007; 28: 695-701.
29. McMahon DK, DiNubile MJ, Meibohm AR, et al. Эффективность, безопасность и переносимость долгосрочной комбинированной антиретровирусной терапии у бессимптомных не лечившихся взрослых с ранней ВИЧ-инфекцией. Клинические испытания ВИЧ 2007; 8: 269-81.
30. Карр А., Амин Дж.Эффективность и переносимость начальной антиретровирусной терапии: систематический обзор. СПИД 2009; 23: 343-53.
31. Chubineh S, McGowan J. Тошнота и рвота при ВИЧ: обзор симптомов, Int J STD AIDS 2008; 19: 723-28.
32. Reynolds NR, Neidig JL. Характеристики тошноты, о которых сообщают ВИЧ-инфицированные пациенты, начинающие комбинированные антиретровирусные схемы. Clin Nurs Res 2002; 11: 71-88.
33. Hill A, Balkin A. Факторы риска нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта у леченных и нелеченных ВИЧ пациентов.AIS Ред. 2009; 11: 30-8.
34. Хайлиман Л. Управление тошнотой, рвотой и диареей. БЕТА 2002; 15: 29-39.

Цитируйте эту статью как: Maceira E, Lesar TS, Smith H. Тошнота и рвота, связанные с приемом лекарств, в качестве паллиативных средств медицина. Энн Паллиат Мед 2012; 1 (2): 161-176. DOI: 10.3978 / j.issn.2224-5820.2012.07.11

Можно ли предсказать послеоперационную тошноту и рвоту? | Анестезиология

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ тошнота и рвота (ПОТР) остается одним из наиболее частых и неприятных осложнений после амбулаторной операции [1], приводящим к боли, гематоме и расхождению раны, что требует дополнительных ресурсов и может задержать выписку.Пациенты со стойким ПОТР в амбулаторном хирургическом отделении (ASU) продолжают иметь повышенный риск послеоперационных симптомов через 24 часа после операции [2] и не могут выполнять свою обычную повседневную деятельность. [3] Также вызывает беспокойство то, что ПОТР увеличивало вероятность непредвиденной госпитализации после амбулаторной анестезии примерно в три-четыре раза. [4,5]

Для сохранения эффективности и экономии затрат амбулаторной хирургии было бы желательно эффективное применение противорвотных средств и профилактика для некоторых пациентов, перенесших амбулаторную операцию.Количественная идентификация факторов, связанных с ПОТ, упростит нацеливание конкретных пациентов на эффективную терапию. В нескольких исследованиях были выявлены факторы, связанные с увеличением заболеваемости ПОТ. [6–9] Однако большинство этих исследований являются ретроспективными. Степень, в которой эти факторы являются предикторами ПОТР, остается неизвестной. Наша цель состояла в том, чтобы охарактеризовать частоту возникновения ПОТР и определить прогностические факторы, которые увеличивают риск ПОТР, на большой популяции.Кроме того, мы разработали и проверили математическую модель для расчета риска ПОТР в этой популяции пациентов.

Пациенты прошли стандартизированный мониторинг частоты пульса, артериального давления, пульсоксиметрии, уровня сознания, частоты дыхания и температуры по прибытии в отделение постанестезиологической помощи (PACU). Пациенты получали (внутривенно) 2–4 мг морфина для снятия боли и 25–50 мг дименгидрината при тошноте или рвоте.Пациенты были выписаны в отделение интенсивной терапии, когда их оценка по шкале Aldrete [10] составила 9 или более баллов. Баллы после выписки из наркоза [11] сохранялись, и пациенты выписывались, когда их баллы составляли 9 или более.

Регистрировали продолжительность операции и время, проведенное в PACU и ASU. Оценочные баллы при поступлении и выписке, назначенном лекарстве, физиологических переменных и месте выписки регистрировались в медицинских картах PACU и ASU.

Медперсонал PACU оценил PONV в стандартизированных формах проверки неблагоприятных исходов. Тошнота или рвота в отделении ASU, о которых сообщалось в ходе 24-часового телефонного интервью, оценивалась медперсоналом в стандартных формах для проверки неблагоприятных исходов. Определение PONV было напечатано на формах. В PACU и ASU PONV определялся как любое добровольное сообщение о тошноте или наблюдаемой активной рвоте или рвоте, требующей противорвотных средств.

Карты пациентов были заполнены при выписке, а на следующий день данные систематически анализировались научным сотрудником и опытным анестезиологом. Данные были закодированы для ввода в компьютер. Хирургическая процедура была преобразована в соответствующий код процедуры Международной классификации болезней (ICD9CM) и впоследствии записана в восьми группах: ортопедическая хирургия; урология; Общая хирургия; пластическая хирургия; нейрохирургия; хирургия уха, носа и горла (ЛОР) и стоматологическая хирургия; гинекология; и офтальмология.

Описательная статистика по характеристикам пациента, хирургии и анестезии дана в частотах и ​​процентах. Средние дозы анестезиологических препаратов рассчитывались и сравнивались между пациентами с ПОТР и без него с использованием t-критерия Стьюдента. Чтобы описать связи между ПОТР и различными характеристиками пациента, хирургическими вмешательствами и анестезией, мы сначала провели одномерный анализ. Частота ПОТР в PACU, ASU и дома в течение 24 часов сравнивалась среди групп пациентов с разными характеристиками.Для категориальных переменных была определена статистика хи-квадрат для оценки статистической значимости. Для непрерывных переменных t-критерий Стьюдента использовался для сравнения средних значений переменных между группами пациентов с и без ПОТР.

Для определения независимых предикторов PONV мы использовали множественную логистическую регрессию с обратным пошаговым исключением. Чтобы проверить нашу окончательную статистическую модель, мы случайным образом разделили нашу популяцию пациентов на две равные половины: набор для разработки модели и набор для проверки модели.Набор для разработки был использован для разработки нашей статистической модели для прогнозирования PONV. Следующие переменные были введены в логистическую модель на первом этапе обратного исключения. Возраст (в годах), индекс массы тела (в кг / м ² ) и продолжительность процедуры (в минутах) были непрерывными переменными. Пол, физический статус по ASA, тип анестезии, тип операции, статус курения и история предыдущих PONV были категориальными (фиктивными) переменными. Сообщаем финальную модель. Чтобы читатель мог рассчитать риск ПОТР для пациентов на основе их характеристик, полная окончательная модель представлена ​​в приложении 1.

Используя окончательную модель, полученную из набора для разработки, вероятность ПОТР была рассчитана для каждого пациента в наборе для проверки. На основе этих вычисленных (прогнозируемых) вероятностей и фактического опыта пациентов в проверочном наборе (т.е. возникла ли PONV) была построена кривая рабочей характеристики приемника (ROC) с использованием 100 точек отсечения. Площадь под кривой ROC рассчитывалась в соответствии с методом, предложенным Хэнли и МакНил.[12] Площадь под кривой ROC использовалась в качестве меры точности окончательной модели прогноза.

Пациенты в проверочной выборке были сгруппированы по рассчитанной вероятности ПОТР в 10 процентилей риска. Наблюдаемая частота PONV в этих 10 процентилях была нанесена на график против медианы прогнозируемой вероятности в соответствующих группах риска. Коэффициент корреляции Пирсона был рассчитан, чтобы определить, насколько хорошо медиана предсказанных вероятностей коррелирует с наблюдаемыми частотами.Все статистические анализы были выполнены с использованием статистического программного обеспечения SAS, версия 6.12 (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина).

Из 17 638 пациентов, включенных в исследование, две трети составляли женщины, и более 90% были отнесены к I или II по физическому статусу по ASA (Таблица 1). Был широкий возрастной диапазон, в среднем 46,7 +/- 21 год. В целом, 816 пациентов (4,6%) испытали ПОТР в PACU или ASU. У женщин частота ПОТР как в PACU, так и в ASU была почти в два раза выше, чем у мужчин.Более высокие показатели ПОТР наблюдались среди пациентов с ASA I и II, чем среди пациентов с ASA III. Среди пациентов моложе 50 лет не было никакой связи между возрастом и частотой ПОТР. Однако среди пациентов старше 50 лет частота ПОТР значительно снижалась с возрастом. Пациенты с ПОТР были значительно моложе пациентов без ПОТР (38 +/- 16 лет против 47 +/- 21 год, P <0,0001).

Таблица 1.Частота послеоперационной тошноты и рвоты по характеристикам пациентов

Более 90% пациентов получали общую анестезию (n = 10 110) или контролируемую анестезию (n = 6 301). Риск ПОТР среди пациентов, получавших общую анестезию, увеличился в пять раз по сравнению с другими видами анестезии (рис. 1). Большинство процедур (93,6%) длилось менее 90 мин, при средней продолжительности 52 +/- 44 мин.За исключением процедур, которые длились более 3 часов, наблюдалась прямая связь между продолжительностью анестезии и частотой возникновения ПОТР. Частота увеличилась с 2,8% среди пациентов с продолжительностью операции <или = 30 минут до 27,7% среди пациентов с продолжительностью операции 151–180 минут.

Рисунок 1. Частота тошноты и рвоты в зависимости от типа анестезии и продолжительности операции. MAC = контролируемая анестезиологическая помощь.

Рисунок 1. Частота тошноты и рвоты в зависимости от типа анестезии и продолжительности операции. MAC = контролируемая анестезиологическая помощь.

Заболеваемость ПОТР значительно варьировалась в зависимости от типа хирургического вмешательства (таблица 2). Пациенты, перенесшие ЛОР или стоматологические операции, имели самую высокую частоту (14,3%), за ними следовали пациенты, перенесшие ортопедические (7,6%) и пластические операции (7,6%).4%). У пациентов, перенесших урологическую, гинекологическую, неврологическую или общую хирургию, частота ПОТР соответствовала общему среднему значению (4-5,2%). Пациенты, перенесшие офтальмологические процедуры и блокаду хронической боли, испытали наименьшую частоту ПОТР (2,7% и 0,6% соответственно). Однако имелись большие различия между различными процедурами одних и тех же хирургических специальностей. Среди ортопедических пациентов у тех, кто перенес операцию на плече, наблюдалась самая высокая частота ПОТР (16,6%). Пациенты, перенесшие увеличение груди, испытали в 8-10 раз больше случаев, чем пациенты, перенесшие другие виды пластических операций.Среди женщин, перенесших гинекологические операции, частота ПОТР была значительно выше у тех, кто подвергался лапароскопической стерилизации, диагностической лапароскопии или гистероскопии. Среди офтальмологических пациентов с относительно низким риском у тех, кто перенес операцию по поводу косоглазия, частота ПОТР была в 10 раз выше, чем у других пациентов, перенесших офтальмологические процедуры. Частота ПОТР зависела от степени послеоперационной боли. Среди пациентов, испытывающих чрезмерную послеоперационную боль, частота ПОТР составила 16.1%, тогда как 3,9% пациентов без чрезмерной боли испытали ПОТР (P <0,0001).

Таблица 2. Частота послеоперационной тошноты и рвоты при хирургических вмешательствах

Пациенты с ПОТР подвергались значительно более длительным процедурам (67 +/- 57 мин против 51 +/- 44 мин; P <0,0001) и продолжительности их пребывания в PACU (72 +/- 32 мин против49 +/- 25 мин; P <0,0001) и ASU (157 +/- 84 мин по сравнению с 95 +/- 53 мин; P <0,0001) также были значительно дольше (Рисунок 2).

Рис. 2. Средняя продолжительность анестезии (OR) и продолжительность пребывания в отделении постанестезии и амбулаторном хирургическом отделении для пациентов с (пустые столбцы) или без (сплошные столбцы) послеоперационной тошнотой и рвотой. Звездочки указывают на значительную разницу (P <0.05).

Рис. 2. Средняя продолжительность анестезии (OR) и продолжительность пребывания в отделении постанестезии и амбулаторном хирургическом отделении для пациентов с (пустые столбцы) или без (сплошные столбцы) послеоперационной тошнотой и рвотой. Звездочки указывают на значительную разницу (P <0,05).

Среди пациентов, перенесших общую анестезию, те, у кого возникла ПОТ в ближайшем послеоперационном периоде, во время операции получали значительно более высокие дозы альфентанила, фентанила и мидазолама (таблица 3).То же самое относилось и к тем, кто получал наркоз под наблюдением. Пациенты с ПОТР получали значительно более высокие дозы дименгидрината в PACU и ASU (37 +/- 19 мг против 23 +/- 11 мг; P <0,0001). Среди пациентов, получавших общую анестезию, пациенты с ПОТР в течение 24 часов после операции получали значительно более высокие дозы морфина в PACU и ASU, чем пациенты без PONV (6,3 +/- 3,6 мг против 5,3 +/- 3,5 мг; P = 0,008 ).

Таблица 3.Частота послеоперационной тошноты и рвоты при интраоперационной дозе анестетика

Среди пациентов, перенесших общую анестезию, 1225 (12%) получали недеполяризующий миорелаксант во время операции. В конце процедуры 500 пациентов (41%) получили реверсивный препарат (483 — неостигмин, 17 — эдрофоний). Не было значительной разницы в PONV между теми, кто получил реверсивный агент, и теми, кто его не получил (19.2% против 15,7%; P = 0,11).

На 24-часовое послеоперационное телефонное интервью ответили 5264 пациента (29,8%). Из числа не ответивших, 5878 (33,3%) отказались давать интервью, 2169 (12,3%) не говорили по-английски, а 4327 (23,6%) не смогли провести интервью. Не было значительных различий между респондентами и не респондентами в среднем возрасте (47 +/- 20 лет против 47 +/- 22 лет), продолжительности анестезии (53 +/- 39 минут против.52 +/- 47 мин), или частота PONV в PACU и ASU (4,6% против 4,6%). Однако респонденты имели более высокий индекс массы тела (25,8 +/- 5,2 против 25,3 +/- 5,1 кг / м ² ; P <0,0001) и большую продолжительность пребывания в PACU (53 +/- 24 vs. 50 +/- 26 мин; P <0,0001) и в ASU (103 +/- 57 против 96 +/- 56 мин; P <0,0001). Уровень ответа среди пациентов с ASA III был значительно ниже, чем среди более здоровых пациентов (26% против 30%; P <0,01). Наблюдались значительные различия в частоте ответа в зависимости от типа операции (хи-квадрат (8) = 66.7; P <0,001). Уровень ответа был выше среднего среди пациентов, перенесших урологические (38%), общие (37%), ЛОР или стоматологические (33%), ортопедические (32%) или офтальмологические операции (31%), тогда как пациенты, перенесшие гинекологические процедуры или получающие блокаду хронической боли реже давали интервью (27% и 17% соответственно). Пациенты имели разную частоту ответа в зависимости от типа анестезии (хи-квадрат (4) = 45,9; P <0,001). Уровень ответа среди пациентов, получавших региональную (25%) или местную (23%) анестезию, был ниже, чем среди пациентов, получавших контролируемую анестезию (32%) или общую анестезию (30%).

Среди опрошенных 481 пациент (9,1%) испытали ПОТР в течение 24 часов после операции. У женщин частота ПОТР в течение 24 часов была выше, чем у мужчин (10% против 7,4%; P = 0,002), но не было значительной разницы в частоте встречаемости по статусу ASA. Пациенты моложе 50 лет имели более высокую частоту (10,2%) ПОТР, чем пациенты старшего возраста (6,7%). Пациенты, получавшие контролируемую анестезию, имели более низкую частоту (6.2%). За исключением процедур продолжительностью более 3 часов, частота ПОТР в течение 24 часов увеличивалась с увеличением продолжительности анестезии.

Частота ПОТР в первые 24 часа после операции варьировалась в меньшей степени в зависимости от хирургической специальности, чем в ближайшем послеоперационном периоде. Однако картина оставалась схожей: наибольшая частота встречаемости была у пациентов с ЛОР или стоматологами, пластическими хирургами и ортопедами (Таблица 4).Среди конкретных процедур пациенты, перенесшие операцию по увеличению груди и операции на плече, испытали самую высокую частоту ПОТР в течение 24 часов (43% и 19% соответственно).

Таблица 4. Частота тошноты и рвоты при хирургической процедуре в течение 24 часов после операции

Характеристики набора для разработки и набора для проверки были аналогичны.Между двумя группами не было значительных различий (таблица 5). Используя множественную логистическую регрессию с обратным исключением, включая только набор развития, мы обнаружили, что возраст, пол, статус курения, история предыдущего PONV, тип и продолжительность анестезии и тип операции были независимыми предикторами PONV (Таблица 6). Статус ASA не был значимым независимым предсказателем. Возраст был обратно связан с риском ПОТР. Увеличение возраста на 10 лет было связано со снижением вероятности ПОТР на 13%.У мужчин риск ПОТР был на треть меньше, чем у женщин. У курильщиков риск ПОТР был на две трети выше, чем у некурящих. Пациенты с предшествующим PONV в анамнезе имели трехкратное увеличение вероятности PONV по сравнению с пациентами без предшествующего PONV. Была прямая связь между продолжительностью анестезии и риском ПОТР. 30-минутное увеличение продолжительности предсказывало 59% -ное увеличение частоты ПОТР. Общая анестезия увеличивала вероятность ПОТР в 11 раз по сравнению с другими видами анестезии.Риск развития ПОТР среди пациентов, получавших контролируемую анестезию, местную анестезию, регионарную анестезию или блокаду хронической боли, существенно не отличался. По сравнению с контрольной группой, которая включает общую хирургию, гинекологическую дилатацию и выскабливание (D&C), урологическую хирургию, нейрохирургию и блокаду хронической боли, у пациентов, перенесших пластические операции, риск ПОТР увеличился в семь раз. Пациенты, перенесшие ортопедические операции на плече, офтальмологические или ЛОР-процедуры, увеличились в 4-6 раз.У тех, кто подвергается ортопедическим (не плечевым) и гинекологическим (без D&C) процедурам, риск ПОТР увеличился в три раза.

Таблица 5. Характеристики пациентов в наборе для разработки и валидации

Таблица 6. Прогностические факторы из окончательной модели множественной логистической регрессии

Чтобы проиллюстрировать, как представленная модель может быть использована для оценки индивидуального риска ПОТР, мы рассчитали риск ПОТР для пяти гипотетических пациентов (приложение 1).

Данные проверочной группы пациентов были использованы для проверки нашей окончательной прогностической модели. Построенная кривая ROC показала довольно хорошую общую точность прогноза (рисунок 3). Площадь под кривой ROC составила 0,785 +/- 0,011. Когда мы построили график наблюдаемых частот PONV против средней предсказанной вероятности 10 процентилей риска, мы обнаружили хорошую линейную корреляцию (r ² = 0,99, P <0.0001; рисунок 4).

Рис. 3. Кривая рабочих характеристик приемника для рассчитанных вероятностей послеоперационной тошноты и рвоты, примененная к проверочной группе пациентов. Площадь под кривой = 0,785 +/- 0,011.

Рис. 3. Кривая рабочих характеристик приемника для рассчитанных вероятностей послеоперационной тошноты и рвоты, примененных к проверочной группе пациентов.Площадь под кривой = 0,785 +/- 0,011.

Рис. 4. Корреляция между медианной прогнозируемой вероятности и наблюдаемой частотой послеоперационной тошноты и рвоты в 10 процентилях риска (r ² = 0,99, P <0,001). Прямая линия представляет собой идеальную корреляцию.

Рис. 4. Корреляция между медианой прогнозируемых вероятностей и наблюдаемыми частотами послеоперационной тошноты и рвоты в 10 процентилях риска (r ² = 0.99, P <0,001). Прямая линия представляет собой идеальную корреляцию.

В нашем исследовании частота ПОТР составила 4,6% в PACU и ASU и 9,1% при 24-часовом интервью. Предыдущее исследование 143 амбулаторных хирургических пациентов показало увеличение PONV через 48 часов после выписки (16,8%) по сравнению с частотой в PACU (9,8%). [3] Поскольку лекарства, вводимые в центре амбулаторной хирургии, метаболизируются и выводятся в течение 48 часов после выписки, увеличение ПОТР после выписки предполагает многофакторную причину, связанную с ранним перемещением и возобновлением перорального приема.

Частота ПОТР в PACU и ASU варьировалась в зависимости от пола, статуса ASA, возраста, типа и продолжительности анестезии, типа операции и типа процедуры в рамках одной хирургической специальности. Высокая частота ПОТР в PACU и ASU (> 15%) среди операций увеличения груди, коррекции косоглазия, лапароскопической стерилизации, удаления варикозного расширения вен, стоматологических и ортопедических процедур на плече может оправдать использование профилактических противорвотных средств.

Пациенты, перенесшие операцию по увеличению груди, имели 41,5% случаев ПОТР в ближайшем послеоперационном периоде и 42,9% через 24 часа после операции. Сообщается, что частота ПОТ при хирургии груди составляет 37–59%. [13,14] Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить причину такой явно высокой частоты ПОТР. Среди пациентов, перенесших ортопедические процедуры, пациенты, перенесшие операцию на плече, испытали самую высокую частоту ПОТР (16.6%), возможно, из-за большого употребления послеоперационных опиоидов. Было показано, что ондансетрон (8 мг) более эффективен, чем метоклопрамид (10 мг), в снижении вызванного опиоидами ПОТР. [15] Альтернативные методы лечения боли, такие как блокада надлопаточного нерва [16] и кеторолак [17], могут быть полезны в сокращении использования послеоперационных опиоидов, тем самым снижая вероятность ПОТР. Среди пациентов, перенесших офтальмологические процедуры, пациенты, перенесшие операцию по поводу косоглазия, имели высокую частоту ПОТР (22%). Это может быть вызвано окулокардиальным рефлексом блуждающего нерва, вызванным манипуляциями с глазными мышцами.[18]

Среди интраоперационных анестетиков альфентанил и фентанил вводили в значительно более высоких дозах пациентам с ПОТ. Хотя эти дозы не демонстрируют причинно-следственной связи, количество наркотиков может способствовать возникновению ПОТ. Кроме того, пациенты с PONV дольше оставались в PACU и ASU (23 и 62 мин соответственно). Несмотря на значительно более высокую дозу дименгидрината среди этих пациентов, остается неясным, было ли это более длительное пребывание связано с лечением PONV.Уменьшение PONV может сократить продолжительность послеоперационного пребывания и повысить экономическую эффективность ASU. В качестве альтернативы или дополнения к опиоидам в условиях амбулаторной хирургии пациентам или хирургическим группам с высоким риском ПОТР следует рассматривать нестероидные противовоспалительные препараты [16].

Среди 24-часовых респондентов с PONV, получавших общую анестезию, морфин вводили в значительно более высоких дозах в PACU и ASU.Длительная продолжительность действия морфина может способствовать высокому уровню ПОТР среди этих 24-часовых респондентов. Необходимы дальнейшие исследования для определения идеального времени введения морфина в условиях амбулаторной анестезии.

В этом исследовании пол, возраст, курение, предыдущее ПОТР, тип и продолжительность анестезии и тип операции были независимыми предикторами ПОТР. Риск ПОТР у мужчин был на треть меньше, чем у женщин.Предыдущие отчеты подтверждали эту разницу между полами и связывали открытие с изменениями уровня гонадотропина в сыворотке или других гормонов. [6–8,19]

Еще одним предиктором ПОТР был возраст. Возраст уменьшал вероятность ПОТР на 13% на каждые 10 лет увеличения. Пионерские исследования описали снижение заболеваемости среди мужчин с увеличением возраста и незначительное снижение среди женщин до восьмого десятилетия. [9] Напротив, наше исследование показало постепенное снижение ПОТР после 50 лет.Интересно, что Койвуранта и др. [20], используя прямую процедуру логистической регрессии, не обнаружили, что возраст является прогностическим фактором для тошноты, за исключением пациентов старше 50 лет, перенесших замену суставов и операцию на позвоночнике, у которых была повышенный риск послеоперационной рвоты.

Курение также было предиктором ПОТР. Курение снизило вероятность ПОТР на 34%. Связь между курением и ПОТР не была очевидна в литературе в течение многих лет.Многоцентровое исследование результатов анестезии показало более низкий риск ПОТР у курильщиков (относительный риск = 0,6). [21] Наши результаты согласуются с недавними исследованиями, в которых курение было определено как фактор защиты от ПОТ. [20,22]

Еще одним предиктором PONV является предыдущий PONV, который увеличивает вероятность PONV в три раза. Недавнее исследование показало, что предыдущая ПОТР является вторым наиболее сильным предиктором ПОТР, в дополнение к двукратному увеличению риска ПОТР среди этих пациентов.[20] Хотя в более раннем исследовании сообщается о 52-кратном увеличении риска ПОТР среди пациентов с историей ПОТР, его эффективность снижается из-за небольшого размера выборки. [23]

Анестезиологический метод также был предиктором ПОТР. Пациенты, получавшие общую анестезию, примерно в 11 раз чаще испытывали ПОТР, чем пациенты, получавшие контролируемую анестезию, регионарную анестезию или блокаду хронической боли. ПОТР можно уменьшить, добавляя закись азота и кислород пропофолом, а не летучим газом.[24] Тотальная внутривенная анестезия защищает от ПОТ в большей степени, чем общая анестезия летучими веществами. [25] Поскольку наши результаты применимы к общей анестезии летучими агентами, необходимы дальнейшие исследования для определения прогностической силы общей анестезии с внутривенными агентами.

Продолжительность анестезии была еще одним прогностическим фактором ПОТР, повышая риск ПОТР на 59% на каждые 30 минут увеличения.Это открытие может быть связано с большим количеством потенциально рвотных препаратов, вводимых во время более длительных процедур. Наши результаты согласуются с ранее сообщенными 17,5% случаев PONV для анестезии продолжительностью 30–90 минут, которая увеличилась до 46% для процедур продолжительностью 150–210 минут. [9]

Тип операции был важным предиктором ПОТР. Пациенты, перенесшие пластические, офтальмологические и ортопедические операции на плече, как минимум в шесть раз чаще страдали от ПОТР, чем пациенты из контрольной группы.По сравнению с контрольной группой, пациенты, перенесшие ЛОР-стоматологические, внеплечевые ортопедические операции и гинекологические операции без D&C, имели в два-четыре раза больше шансов перенести ПОТР. ЛОР и стоматологическая хирургия, а также ортопедическая хирургия связаны с травмой костей и повреждением надкостницы, что приводит к значительной послеоперационной боли. Аналогичным образом, недавние исследования подтверждают высокую частоту возникновения сильной боли после пластических операций. [26] Имеются данные о том, что тошнота часто сопровождает боль в раннем послеоперационном периоде и что и то, и другое можно облегчить во многих случаях с помощью внутривенных опиатов.[27] Необходимо дальнейшее изучение улучшенного эффекта послеоперационной анальгезии на частоту ПОТР у ЛОР, стоматологических, ортопедических и пластических хирургов амбулаторно.

Только 29,8% пациентов в этом исследовании были опрошены по телефону через 24 часа после выписки. Отсутствие переводчика затрудняло преодоление языковых барьеров. Пациенты, которые вернулись на работу, пропускали дневные телефонные звонки. Более того, деликатный характер некоторых хирургических процедур, таких как D&C, мог привести к отказу пациентов.

Ограничением этого исследования была возможность занижения сведений о PONV медсестрами PACU или ASU. Большая рабочая нагрузка может уменьшить количество наблюдаемой активной рвоты у пациента. Кроме того, из-за большого размера выборки в этом исследовании небольшие различия могут быть статистически значимыми, но клинически незначимыми.

Заболевание движения в анамнезе связано с увеличением частоты ПОТР.[23] Большое проспективное исследование широкого спектра процедур показало, что укачивание в анамнезе было четвертым наиболее сильным предиктором ПОТР. [20] В конечном счете, предыдущая история укачивания не была включена в наш анализ прогностических факторов PONV.

Используя независимый набор пациентов для проверки, наша модель достигает довольно хорошей точности прогноза, давая площадь под кривой ROC, равную 0.785. Эта область соответствует ранее представленным моделям. [22] Корреляция между средней предсказанной вероятностью и наблюдаемой частотой ПОТР в 10-перцентильных группах риска была отличной (r ² = 0,99, P <0,0001). Статистическое сравнение прогностической эффективности этой модели и ранее описанных прогностических моделей оправдано в проспективном исследовании одной популяции пациентов для определения наилучшей прогностической модели.

Хорошо спроектированная модель логистической регрессии факторов, связанных с PONV, поможет выбрать пациента для противорвотной терапии.Палаццо и Эванс [23] разработали модель для прогнозирования PONV. Однако их исследование имеет ряд ограничений. Поскольку коэффициенты исследования были получены на небольшой выборке пациентов, перенесших ортопедические операции, модель не применима к различным типам хирургических пациентов. Модель также не имеет проверки статистическими методами, которые оценивают способность модели правильно прогнозировать PONV. Koivuranta et al. [20] разработали оценку риска для прогнозирования PONV и измерили мощность модели, вычислив площадь под ROC.Хотя в их модели учитывались факторы, связанные с пациентом и операцией, коэффициенты были получены для педиатрических и взрослых стационарных пациентов. Факторы, связанные с анестезией, не учитывались. Аналогичным образом, прогностическая модель, разработанная Апфелем и др. [22], которая была получена у взрослых стационарных пациентов, также не содержит факторов, связанных с анестезией. В отличие от факторов, связанных с пациентом, и многих факторов, связанных с операцией, которые нельзя изменить в периоперационном периоде, многие факторы, связанные с анестезией, такие как метод анестезии, иногда можно изменить.Факторы, связанные с анестезией, должны быть включены в модель, чтобы определить потенциальный эффект от изменения техники анестезии. Мы представляем единственную модель, созданную для амбулаторных пациентов и учитывающую факторы, связанные с анестезией. Эта модель представляет собой наиболее полную модель логистической регрессии факторов, связанных с пациентом, анестезией и операцией, связанных с PONV (см. Приложение 1). Эта модель сможет предсказать риск ПОТР для пациентов в зависимости от их пола, возраста, предыдущего ПОТР, истории болезни движения, продолжительности анестезии, техники анестезии и типа операции.Мы оцениваем способность модели правильно прогнозировать PONV и определяем мощность модели, вычисляя площадь под кривой ROC.

Знание этих предикторов ПОТР должно увеличить усилия анестезиологов по снижению частоты ПОТР путем отбора пациентов для противорвотной терапии. Это может привести к более рентабельному использованию имеющихся лекарств и ресурсов.

Логистическая регрессия используется для моделирования связи между независимыми переменными и двоичными исходными переменными.Моделирование логистической регрессии предполагает, что вероятность события (т. Е. Наступления результата) связана со значениями независимых переменных следующим образом: Уравнение 1, где Уравнение 2, где p = вероятность наступления результата, x 90 · 109 i = значение независимой переменной i ^th и [строчная греческая буква beta] ⁱ событий для любого пациента = оценки параметров для переменной i ^th .

Подбирая модель к данным, мы можем получить оценку максимального правдоподобия параметров для каждой переменной.На основе оценок максимального правдоподобия из окончательных моделей можно рассчитать ожидаемый риск возникновения конкретного неблагоприятного события для любого пациента. Уравнение 3 где Возраст = возраст в годах / 10; Пол = 1, если мужчина и 0, если женщина; Дым = 1, если курильщик, и 0, если некурящий; История PONV = 1, если предыдущая PONV и 0, если предыдущая PONV не была; Продолжительность = продолжительность операции с шагом 30 минут; GA = 1 для общей анестезии и 0 для другой анестезии; ЛОР = 1, если ЛОР, и 0, если другой вид операции; Офтальм = 1, если офтальмология, и 0, если другой вид хирургии; Пластический = 1, если пластическая операция и 0, если другой вид операции; GynNonDC = 1, если гинекологическая процедура без D&C и 0, если другой тип хирургии; OrtKnee = 1, если ортопедическая процедура затрагивает колено, и 0, если другой тип хирургии; OrtShoulder = 1, если ортопедическая процедура с вовлечением плеча, и 0, если другой тип хирургии; OrtOther = 1, если ортопедическая процедура не затрагивает ни колено, ни плечо, и 0, если другой тип хирургии.Примеры

Риск для пациента 1, 30-летней женщины с анамнезом курения и предшествующей PONV, перенесшей 1-часовую операцию на плече (ортопедическую) под общей анестезией, составляет 35,2%. Уравнение 4

Риск для пациента 2, 40-летнего некурящего мужчины без предшествующего ПОТР, подвергающегося 1-часовой артроскопии коленного сустава (ортопедической) без общей анестезии, составляет 0.4%. Уравнение 5

Риск для пациента 3, 70-летнего курящего человека без предшествующего ПОТР, перенесшего 1-часовую операцию по удалению катаракты (офтальмологическая) без общей анестезии, составляет 0,3%. Уравнение 6

Риск для пациентки 4, 32-летней некурящей женщины с предыдущим ПОТР, перенесшей 30-минутную лапароскопию (гинекологическую) под общей анестезией, составляет 22.1% Уравнение 7

Риск для пациентки 5, 22-летней женщины с анамнезом курения и предшествующей ПОТР, перенесшей 90-минутное двустороннее увеличение груди (пластическая операция) под общей анестезией, составляет 52%. Уравнение 8

Как уменьшить болезнь VR? Просто добавьте виртуальный нос

В 1950-х годах ВМФ представил симулятор, который учил пилотов управлять вертолетом, не выходя из виртуальной кабины.Они могли взлетать, перемещаться по ухабистому воздуху и приземляться, даже не отрываясь от земли. Это был прорыв, который позволил все большему количеству пилотов тренироваться без риска разбиться. Но симулятор был не так уж и удобен, и значительное количество пилотов чувствовали себя ужасно больными при его использовании.

Само по себе это не укачивание, хотя симптомы были сопоставимы: головокружение, тошнота, потливость, дезориентация. Тогдашние исследователи назвали это физиологическое явление «симуляционной болезнью», одним из первых предшественников симптомов гриппа, которые некоторые ощущают после того, как сегодня надели гарнитуры виртуальной реальности.

Устранение симуляционной болезни — главный интерес растущей индустрии виртуальной реальности, но пока нет однозначного ответа. Домашние средства включают употребление алкоголя, в то время как такие компании, как Oculus Rift, изучают лучшее позиционное отслеживание и улучшенное разрешение экрана. Но исследователи из Университета Пердью считают, что они нашли способ уменьшить негативные физические эффекты виртуальной реальности, используя то, что находится прямо перед вашим лицом.

«Мы обнаружили, что использование виртуального носа в сцене, кажется, имеет стабилизирующий эффект», — говорит Дэвид Уиттингхилл, доцент кафедры компьютерных графических технологий Университета Пердью.Правильно, говорит Уиттингхилл, размещение шноза в центре нижней части экрана гарнитуры снижает последствия болезни симулятора на 13,5%.

Симуляторная болезнь все еще изучается, но исследователи часто указывают на сенсорный конфликт в качестве основной причины. Эта теория утверждает, что диссонанс между тем, что ваши глаза видят на экране, и типом движения, которое ощущает ваше тело, может привести к дезориентации и ощущению тошноты. Допустим, вы катаетесь на виртуальных американских горках.Когда вы поднимаетесь на первый большой холм каботажного судна, ваши глаза будут регистрировать наклон вверх, но ваша вестибулярная система — трубки жидкости в наших ушах, которые помогают нам определять наше положение в мире — остается неизменной. «Нашему телу это не нравится, — говорит Уиттингхилл.

Уиттингхилл и его команда студентов (Брэдли Зиглер, Джеймс Мур и Тристан Кейс) говорят, что неофициальные данные показывают фиксированную точку отсчета в кадре, например приборные панели и кабины автомобилей, как правило, уменьшают чувство болезни симулятора.Это заставило их задуматься о носе как о естественном ориентире и о том, что он явно отсутствует в гарнитурах виртуальной реальности, похожих на очки.

В небольшом исследовании 41 участник использовал различные приложения VR (одна симуляция прогулки по тосканской вилле, другая — катания на американских горках). Половина играла в игры виртуальным носом, другая половина — без него. Уиттингхилл обнаружил, что участники с носом могли играть в игру на тосканской вилле на 94,2 секунды дольше, чем те, кто играл без нее, в то время как время, проведенное в игре с американскими горками, увеличилось на 2.2 секунды.

«Этого недостаточно, — говорит Уиттингхилл. Но это многообещающее начало, особенно потому, что участники, играющие с виртуальным носом, даже не заметили его. «Это большой гудящий нос», — говорит он. «Нам никогда не приходило в голову, что они этого не заметят, но они почти всегда были сбиты с толку тем, о чем мы вообще говорили». Уиттингхилл говорит, что это, вероятно, результат «слепоты к изменениям», феномена восприятия, который позволяет нашей системе восприятия игнорировать объекты, которые мы видим снова и снова.